T/CIATCM 112-2024 高血压病专科中西医电子病历基本数据集
- 文件大小：2.96 MB
- 标准类型：医药卫生
- 标准语言：中文版
- 文件类型：PDF文档
- 更新时间：2025-02-22
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资料介绍
T/CIATCM 112—2024高血压病专科中西医电子病历基本数据集
Basic Dataset of Hypertention Department Electronic Medical Record in
Traditional Chinese and Western Medicine
2024 - 07 - 01 发布2024 - 08 - 01 实施
中国中医药信息学会发布
目次
目次............................................................................... I
前言............................................................................. III
引言.............................................................................. IV
1 范围................................................................................. 1
2 规范性引用文件....................................................................... 1
3 术语................................................................................. 2
3.1 .................................................................................. 2
3.2 .................................................................................. 2
4 缩略语............................................................................... 2
5 高血压病历概要....................................................................... 2
5.1 数据集元数据属性................................................................. 2
5.2 数据元属性....................................................................... 3
6 高血压门（急）诊病历................................................................ 11
6.1 数据集元数据属性................................................................ 11
6.2 数据元属性...................................................................... 11
7 高血压门（急）诊处方................................................................ 23
7.1 数据集元数据属性................................................................ 23
7.2 数据元属性...................................................................... 23
8 高血压急诊留观病历.................................................................. 29
8.1 数据集元数据属性................................................................ 29
8.2 数据元属性...................................................................... 29
9 高血压检查检验记录.................................................................. 34
9.1 数据集元数据属性................................................................ 34
9.2 数据元属性...................................................................... 34
10 高血压一般治疗处置记录............................................................. 41
10.1 数据集元数据属性............................................................... 41
10.2 数据元属性..................................................................... 42
11 高血压护理操作记录................................................................. 61
11.1 数据集元数据属性............................................................... 61
11.2 数据元属性..................................................................... 61
12 高血压护理评估与计划............................................................... 75
12.1 数据集元数据属性............................................................... 75
12.2 数据元属性..................................................................... 75
13 高血压知情告知信息................................................................. 88
13.1 数据集元数据属性............................................................... 88
13.2 数据元属性..................................................................... 88
T/CIATCM 112—2024
II
14 高血压住院病案首页................................................................ 100
14.1 数据集元数据属性.............................................................. 100
14.2 数据元属性.................................................................... 100
15 高血压中医住院病案首页............................................................ 111
15.1 数据集元数据属性.............................................................. 111
15.2 数据元属性.................................................................... 112
16 高血压入院记录.................................................................... 127
16.1 数据集元数据属性.............................................................. 127
16.2 数据元属性.................................................................... 127
17 高血压住院病程记录................................................................ 141
17.1 数据集元数据属性.............................................................. 141
17.2 数据元属性.................................................................... 141
18 高血压住院医嘱.................................................................... 197
18.1 数据集元数据属性.............................................................. 197
18.2 数据元属性.................................................................... 197
19 高血压随访信息记录................................................................ 201
19.1 数据集元数据属性.............................................................. 201
19.2 数据元属性.................................................................... 201
20 高血压样本库信息记录.............................................................. 204
20.1 数据集元数据属性.............................................................. 204
20.2 数据元属性.................................................................... 204
21 高血压转诊（院）记录.............................................................. 206
21.1 数据集元数据属性.............................................................. 206
21.2 数据元属性.................................................................... 206
22 高血压医疗机构信息................................................................ 211
22.1 数据集元数据属性.............................................................. 211
22.2 数据元属性.................................................................... 211
索引............................................................................... 213
T/CIATCM 112—2024
III
前言
本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则第1 部分：标准化文件的结构和起草规则》的规
定起草。
本文件由中国中医科学院广安门医院提出。
本文件由中国中医药信息学会归口。
本文件起草单位：中国中医科学院广安门医院、首都医科大学附属北京中医医院、中国中医科学
院望京医院、山东中医药大学附属医院、北京中医药大学东方医院、中国人民解放军第二五二医院、
中国人民解放军总医院第七医学中心、北京中医药大学东直门医院、中国中医科学院西苑医院、中国
中医科学院眼科医院、中国医学科学院阜外医院、安徽中医药大学第一附属医院、长春中医药大学附
属医院、陕西中医药大学附属医院、甘肃中医药大学附属医院、广西中医药大学第一附属医院、河北
省中医院、上海市中医医院、北京嘉和海森健康科技有限公司、医惠科技有限公司、北京天健源达科
技股份有限公司。
本文件主要起草人：胡元会、张红、徐凤芹、刘红旭、尚菊菊、郭炜华、龚燕冰、陆峰、赵海滨、
李琪琳、孟昊、严京、李俊峡、李应东、卢健棋、戴小华、赵明君、赵军礼、苗华为、褚瑜光、吴华
芹、魏艺、殷士洁、石晶晶、王欢、李婧、姜又琳、袁果真、成涛。
T/CIATCM 112—2024
IV
引言
高血压病专科中西医电子病历基本数据集针对高血压专病研究的中西医电子病历数据采集和整合
的建设需求，规定了高血压病专科中西医电子病历基本数据集的数据集元属性和数据元属性。
高血压病专科中西医电子病历基本数据集是医院中西医电子病历系统软件设计和实施高血压专病
中西医电子病历系统的依据，适用于指导高血压病专科中西医电子病历基本数据的采集、存储、共享
以及信息系统开发。
T/CIATCM 112—2024
1
高血压病专科中西医电子病历基本数据集
1 范围
本文件规定了高血压病专科中西医电子病历基本数据集的内容范围、分类编码和数据元及其值域
代码标准。
本文件适用于指导高血压病专科中西医电子病历基本信息的采集、存储、共享以及信息系统的开
发。
2 规范性引用文件
下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文
件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适
用于本文件。
GB/T 14396 疾病分类与代码
GB/T 15657 中医病证分类与代码
GB/T 16751.3 中医临床诊疗术语治法部分
GB/T 2659 世界各国和地区名称代码
GB/T 2261.1 个人基本信息分类与代码第1 部分：人的性别代码
GB/T 2261.2 个人基本信息分类与代码第2 部分：婚姻状况代码
GB/T 2261.4 个人基本信息分类与代码第4 部分：从业状况(个人身份)代码
GB/T 3304 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码
GB/T 4658 学历代码
GB/T 4761 家庭关系代码
GB/T 6565 职业分类与代码
GB/T 7635.1 全国主要产品分类与代码第1 部分：可运输产品
WS 218 卫生机构（组织）分类与代码
WS 364.3 卫生健康信息数据元值域代码第3 部分：人口学及社会经济学特征
WS 364.9 卫生健康信息数据元值域代码第9 部分：实验室检查
WS 364.11 卫生健康信息数据元值域代码第11 部分：医学评估
WS 364.12 卫生健康信息数据元值域代码第12 部分：计划与干预
WS 364.13 卫生健康信息数据元值域代码第13 部分：卫生费用
WS 364.15 卫生健康信息数据元值域代码第15 部分：卫生健康人员
WS/T 370 卫生健康信息基本数据集编制标准
WS 445 电子病历基本数据集
T/CHIA 001 手术、操作分类与代码
T/CIATCM 003 中医药信息数据元值域代码
T/CIATCM 010 中医舌象诊断信息分类与代码
T/CIATCM 011 中医脉象诊断信息分类与代码
T/CIATCM 112—2024
2
T/CIATCM 013 中医电子病历基本数据集
T/CIATCM 020 中医临床基本症状信息分类与代码
T/CIATCM 047 基层医疗卫生机构中医诊疗区（中医馆）健康信息平台信息数据元值域代码
T/CHIA 7 高血压专科电子病历数据集
3 术语
WS/T 370 和WS 445 界定的以及下列术语和定义适用于本文件。
3.1
中医电子病历electronic medical record of Traditional Chinese Medicine
指按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》执行，使用国家中医药管理局统一制定的项
目名称、格式和内容，不得擅自变更。包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
[T/CIATCM 013-2019 3.2]
3.2
专科电子病历Specialized electronic medical record
在医院内部各专科使用，并且能够与个人健康档案进行信息交换和信息共享的电子健康记录，是
对电子病历的进一步补充。
4 缩略语
WS/T 370 和WS 445 界定的以及下列缩略语适用于本文件。
ICU 重症加强监护室（Intensive Care Unit，ICU）
CCU 心脏重症监护室（Cardiovascular Care Unit，CCU）
TAPSE 三尖瓣环收缩期位移（Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion，TAPSE）
EF 射血分数（Ejection Fraction，EF）
AHI 睡眠呼吸暂停低通气指数（Apnea–Hypopnea Index，AHI）
cTNI 超敏肌钙蛋白I（Cardiac Troponin I，cTNI）
cTNT 超敏肌钙蛋白T（Cardiac Troponin T，cTNT）
NT-proBNP N 氨基末端-B 型钠尿肽前体（NT-ProBrain Natriuretic Peptide，NT-proBNP）
BNP B 型钠尿肽前体（Brain Natriuretic Peptide，BNP）
5 高血压病历概要
5.1 数据集元数据属性
本部分数据集的元数据属性描述见表1。
表1 数据集元数据属性
元数据子集元数据项元数据值
标识信息子集
数据集名称高血压病专科中西医病历概要数据集
数据集标识符TCM022.02_V1.0
Basic Dataset of Hypertention Department Electronic Medical Record in
Traditional Chinese and Western Medicine
2024 - 07 - 01 发布2024 - 08 - 01 实施
中国中医药信息学会发布
目次
目次............................................................................... I
前言............................................................................. III
引言.............................................................................. IV
1 范围................................................................................. 1
2 规范性引用文件....................................................................... 1
3 术语................................................................................. 2
3.1 .................................................................................. 2
3.2 .................................................................................. 2
4 缩略语............................................................................... 2
5 高血压病历概要....................................................................... 2
5.1 数据集元数据属性................................................................. 2
5.2 数据元属性....................................................................... 3
6 高血压门（急）诊病历................................................................ 11
6.1 数据集元数据属性................................................................ 11
6.2 数据元属性...................................................................... 11
7 高血压门（急）诊处方................................................................ 23
7.1 数据集元数据属性................................................................ 23
7.2 数据元属性...................................................................... 23
8 高血压急诊留观病历.................................................................. 29
8.1 数据集元数据属性................................................................ 29
8.2 数据元属性...................................................................... 29
9 高血压检查检验记录.................................................................. 34
9.1 数据集元数据属性................................................................ 34
9.2 数据元属性...................................................................... 34
10 高血压一般治疗处置记录............................................................. 41
10.1 数据集元数据属性............................................................... 41
10.2 数据元属性..................................................................... 42
11 高血压护理操作记录................................................................. 61
11.1 数据集元数据属性............................................................... 61
11.2 数据元属性..................................................................... 61
12 高血压护理评估与计划............................................................... 75
12.1 数据集元数据属性............................................................... 75
12.2 数据元属性..................................................................... 75
13 高血压知情告知信息................................................................. 88
13.1 数据集元数据属性............................................................... 88
13.2 数据元属性..................................................................... 88
T/CIATCM 112—2024
II
14 高血压住院病案首页................................................................ 100
14.1 数据集元数据属性.............................................................. 100
14.2 数据元属性.................................................................... 100
15 高血压中医住院病案首页............................................................ 111
15.1 数据集元数据属性.............................................................. 111
15.2 数据元属性.................................................................... 112
16 高血压入院记录.................................................................... 127
16.1 数据集元数据属性.............................................................. 127
16.2 数据元属性.................................................................... 127
17 高血压住院病程记录................................................................ 141
17.1 数据集元数据属性.............................................................. 141
17.2 数据元属性.................................................................... 141
18 高血压住院医嘱.................................................................... 197
18.1 数据集元数据属性.............................................................. 197
18.2 数据元属性.................................................................... 197
19 高血压随访信息记录................................................................ 201
19.1 数据集元数据属性.............................................................. 201
19.2 数据元属性.................................................................... 201
20 高血压样本库信息记录.............................................................. 204
20.1 数据集元数据属性.............................................................. 204
20.2 数据元属性.................................................................... 204
21 高血压转诊（院）记录.............................................................. 206
21.1 数据集元数据属性.............................................................. 206
21.2 数据元属性.................................................................... 206
22 高血压医疗机构信息................................................................ 211
22.1 数据集元数据属性.............................................................. 211
22.2 数据元属性.................................................................... 211
索引............................................................................... 213
T/CIATCM 112—2024
III
前言
本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则第1 部分：标准化文件的结构和起草规则》的规
定起草。
本文件由中国中医科学院广安门医院提出。
本文件由中国中医药信息学会归口。
本文件起草单位：中国中医科学院广安门医院、首都医科大学附属北京中医医院、中国中医科学
院望京医院、山东中医药大学附属医院、北京中医药大学东方医院、中国人民解放军第二五二医院、
中国人民解放军总医院第七医学中心、北京中医药大学东直门医院、中国中医科学院西苑医院、中国
中医科学院眼科医院、中国医学科学院阜外医院、安徽中医药大学第一附属医院、长春中医药大学附
属医院、陕西中医药大学附属医院、甘肃中医药大学附属医院、广西中医药大学第一附属医院、河北
省中医院、上海市中医医院、北京嘉和海森健康科技有限公司、医惠科技有限公司、北京天健源达科
技股份有限公司。
本文件主要起草人：胡元会、张红、徐凤芹、刘红旭、尚菊菊、郭炜华、龚燕冰、陆峰、赵海滨、
李琪琳、孟昊、严京、李俊峡、李应东、卢健棋、戴小华、赵明君、赵军礼、苗华为、褚瑜光、吴华
芹、魏艺、殷士洁、石晶晶、王欢、李婧、姜又琳、袁果真、成涛。
T/CIATCM 112—2024
IV
引言
高血压病专科中西医电子病历基本数据集针对高血压专病研究的中西医电子病历数据采集和整合
的建设需求，规定了高血压病专科中西医电子病历基本数据集的数据集元属性和数据元属性。
高血压病专科中西医电子病历基本数据集是医院中西医电子病历系统软件设计和实施高血压专病
中西医电子病历系统的依据，适用于指导高血压病专科中西医电子病历基本数据的采集、存储、共享
以及信息系统开发。
T/CIATCM 112—2024
1
高血压病专科中西医电子病历基本数据集
1 范围
本文件规定了高血压病专科中西医电子病历基本数据集的内容范围、分类编码和数据元及其值域
代码标准。
本文件适用于指导高血压病专科中西医电子病历基本信息的采集、存储、共享以及信息系统的开
发。
2 规范性引用文件
下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文
件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适
用于本文件。
GB/T 14396 疾病分类与代码
GB/T 15657 中医病证分类与代码
GB/T 16751.3 中医临床诊疗术语治法部分
GB/T 2659 世界各国和地区名称代码
GB/T 2261.1 个人基本信息分类与代码第1 部分：人的性别代码
GB/T 2261.2 个人基本信息分类与代码第2 部分：婚姻状况代码
GB/T 2261.4 个人基本信息分类与代码第4 部分：从业状况(个人身份)代码
GB/T 3304 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码
GB/T 4658 学历代码
GB/T 4761 家庭关系代码
GB/T 6565 职业分类与代码
GB/T 7635.1 全国主要产品分类与代码第1 部分：可运输产品
WS 218 卫生机构（组织）分类与代码
WS 364.3 卫生健康信息数据元值域代码第3 部分：人口学及社会经济学特征
WS 364.9 卫生健康信息数据元值域代码第9 部分：实验室检查
WS 364.11 卫生健康信息数据元值域代码第11 部分：医学评估
WS 364.12 卫生健康信息数据元值域代码第12 部分：计划与干预
WS 364.13 卫生健康信息数据元值域代码第13 部分：卫生费用
WS 364.15 卫生健康信息数据元值域代码第15 部分：卫生健康人员
WS/T 370 卫生健康信息基本数据集编制标准
WS 445 电子病历基本数据集
T/CHIA 001 手术、操作分类与代码
T/CIATCM 003 中医药信息数据元值域代码
T/CIATCM 010 中医舌象诊断信息分类与代码
T/CIATCM 011 中医脉象诊断信息分类与代码
T/CIATCM 112—2024
2
T/CIATCM 013 中医电子病历基本数据集
T/CIATCM 020 中医临床基本症状信息分类与代码
T/CIATCM 047 基层医疗卫生机构中医诊疗区（中医馆）健康信息平台信息数据元值域代码
T/CHIA 7 高血压专科电子病历数据集
3 术语
WS/T 370 和WS 445 界定的以及下列术语和定义适用于本文件。
3.1
中医电子病历electronic medical record of Traditional Chinese Medicine
指按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》执行，使用国家中医药管理局统一制定的项
目名称、格式和内容，不得擅自变更。包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
[T/CIATCM 013-2019 3.2]
3.2
专科电子病历Specialized electronic medical record
在医院内部各专科使用，并且能够与个人健康档案进行信息交换和信息共享的电子健康记录，是
对电子病历的进一步补充。
4 缩略语
WS/T 370 和WS 445 界定的以及下列缩略语适用于本文件。
ICU 重症加强监护室（Intensive Care Unit，ICU）
CCU 心脏重症监护室（Cardiovascular Care Unit，CCU）
TAPSE 三尖瓣环收缩期位移（Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion，TAPSE）
EF 射血分数（Ejection Fraction，EF）
AHI 睡眠呼吸暂停低通气指数（Apnea–Hypopnea Index，AHI）
cTNI 超敏肌钙蛋白I（Cardiac Troponin I，cTNI）
cTNT 超敏肌钙蛋白T（Cardiac Troponin T，cTNT）
NT-proBNP N 氨基末端-B 型钠尿肽前体（NT-ProBrain Natriuretic Peptide，NT-proBNP）
BNP B 型钠尿肽前体（Brain Natriuretic Peptide，BNP）
5 高血压病历概要
5.1 数据集元数据属性
本部分数据集的元数据属性描述见表1。
表1 数据集元数据属性
元数据子集元数据项元数据值
标识信息子集
数据集名称高血压病专科中西医病历概要数据集
数据集标识符TCM022.02_V1.0