DB41/T 2928-2025 优抚医院社会工作服务指南

　　河南省地方标准

　　DB41/T 2928—2025

　　优抚医院社会工作服务指南

　　2025 - 08 - 08发布

　　2025 - 11 - 07实施

　　河南省市场监督管理局 发布

　　目次

　　前言 ................................................................................. II

　　1 范围 ............................................................................... 1

　　2 规范性引用文件 ..................................................................... 1

　　3 术语和定义 ......................................................................... 1

　　4 伦理与服务原则 ..................................................................... 1

　　5 服务内容 ........................................................................... 2

　　6 服务方法 ........................................................................... 4

　　7 服务流程 ........................................................................... 4

　　8 服务保障 ........................................................................... 5

　　9 服务评价与改进 ..................................................................... 6

　　参考文献 .............................................................................. 8

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　　II

　　前言

　　本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。

　　请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

　　本文件由河南省退役军人事务厅提出并归口。

　　本文件起草单位：河南省荣康医院、河南省荣军医院(河南省荣军休养院)、郑州轻工业大学、河南师范大学、洛阳师范学院、许昌职业技术学院、河南省社会工作教育协会、郑州市金水区社会工作协会、河南省胸科医院。

　　本文件主要起草人：郭丁业、闻英、胡莹、吕彦吉、宋长慧、李子珍、王静毅、李晓芳、何智永、张孟兰、安萍、王亦优、宋一鸣、马萌萌、张欢欢。

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　　优抚医院社会工作服务指南

　　1 范围

　　本文件提供了优抚医院社会工作服务的伦理、原则、内容、方法、流程、保障、评价与改进的建议。

　　本文件适用于在优抚医院中以优抚对象为主要服务对象开展的社会工作服务。其他优待定点医疗机构可参照使用。

　　2 规范性引用文件

　　下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件;不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。

　　MZ/T 094 社会工作方法 个案工作

　　MZ/T 095 社会工作方法 小组工作

　　MZ/T 166 社会工作督导指南

　　3 术语和定义

　　下列术语和定义适用于本文件。

　　3.1

　　优抚医院

　　是国家为残疾退役军人和在服役期间患严重慢性病、精神疾病的退役军人等优抚对象提供医疗和供养服务的优抚事业单位，是担负特殊任务的医疗机构，主要包括综合医院、康复医院、精神病医院等，名称统一为“荣军优抚医院”。

　　[来源：优抚医院管理办法.2022]

　　3.2

　　优抚医院社会工作

　　在优抚医院中，社会工作者运用专业的社会工作价值理念、方法和技巧，帮助服务对象应对疾病、伤残、心理创伤及社会适应等问题，通过心理调适、能力建设和社会支持网络构建，促进服务对象的生活质量提升和全面康复。

　　4 伦理与服务原则

　　4.1 伦理

　　遵守社会主义核心价值观和《社会工作者职业道德指引》。

　　4.2 服务原则

　　4.2.1 尊重原则

　　维护服务对象的尊严，尊重服务对象的文化背景和价值观，尊重服务对象的选择。

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　　4.2.2 接纳原则

　　了解和理解服务对象的想法、感受与行为，不因服务对象的年龄、性别、民族、宗教、态度、行为、生理及心理状况等歧视或拒绝服务。

　　4.2.3 个别化原则

　　在平等对待服务对象的基础上，尊重服务对象的个别差异性，了解服务对象的个性化需要，有针对性地开展服务。

　　4.2.4 以服务对象为本原则

　　以服务对象为中心，最大限度保障服务对象的利益。

　　4.2.5 保密原则

　　对服务对象信息保密，未经允许不透露服务对象个人信息，如涉及服务对象本人或他人生命安全以及法律要求公开时例外。

　　4.2.6 跨专业合作原则

　　社会工作者与医生、护士、康复师、心理治疗师等专业人员开展跨专业合作，满足服务对象的多元化需求。

　　5 服务内容

　　5.1 门诊服务

　　为服务对象提供就医咨询，对无家属陪同且不便独立就医的服务对象宜提供陪诊服务。

　　5.2 入院准备

　　包括但不限于：

　　a)

　　指导服务对象准备身份证、社会保障卡、户口所在地退役军人事务部门介绍信等入院所需材料，办理入院手续;

　　b)

　　协助服务对象与医护人员交流疾病情况，促进其对所患疾病的了解，并在治疗费用、治疗时长及康复预期情况等方面有所准备。

　　5.3 入院适应

　　包括但不限于：

　　a)

　　协助服务对象了解医院及所在科室的概况，宜通过制定并发放入院适应手册提供医疗团队、管理制度、院内生活服务等信息;

　　b)

　　促进服务对象与其他病友交流和互动，搭建病友互助支持网络;

　　c)

　　为服务对象提供健康教育，引导其了解所患疾病，在饮食、运动、治疗、康复等方面有较全面的认识与准备。

　　5.4 住院支持

　　5.4.1 建立档案

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　　通过参与查房、查看病历、与服务对象以及医护人员访谈等方式，为服务对象建立社会工作服务档案，将服务过程中形成的文件、记录、协议等及时归档。

　　5.4.2 心理疏导

　　包括但不限于：

　　a)

　　疏导服务对象因患病产生的不良情绪，提供心理舒缓服务，减轻心理压力;

　　b)

　　协助服务对象调整因疾病及治疗造成的心理失调，提供心理支持服务。

　　5.4.3 社会支持

　　包括但不限于：

　　a)

　　为有需要的服务对象提供家庭支持服务，协助服务对象与其家属增强联系，获得家属的理解与关怀;

　　b)

　　为有需要的服务对象链接资源，强化社会支持网络。

　　5.4.4 医患沟通

　　包括但不限于：

　　a)

　　协助医护人员了解服务对象心理、社会层面的问题及需求，以促成更妥善的医疗决策;

　　b)

　　协助服务对象做好日常与医护人员的互动与沟通，提高服务对象对诊疗的依从性;

　　c)

　　协助搭建医患沟通桥梁，缓和医患矛盾。

　　5.4.5 院内康复

　　包括但不限于：

　　a)

　　协助服务对象了解治疗过程与康复预期情况;

　　b)

　　协助服务对象做好康复计划，掌握康复知识和技巧;

　　c)

　　与医护人员合作开展生活技能训练、社交技能训练、职业康复训练等康复训练项目。

　　5.4.6 荣军服务

　　包括但不限于：

　　a)

　　结合中国传统节日或法定节日开展相关主题的文化娱乐活动;

　　b)

　　针对服务对象的情感需求开展慰问、座谈会、生日会、家属探访等关爱活动;

　　c)

　　协助开展思想政治工作和红色文化教育，发挥服务对象在光荣传统教育中的重要作用;

　　d)

　　协助宣传服务对象的光荣事迹，形成有拥军特色的医院文化。

　　5.4.7 安宁疗护

　　包括但不限于：

　　a)

　　为疾病终末期服务对象提供情感支持与陪伴服务，减少其恐惧和焦虑;

　　b)

　　鼓励家属陪伴，并向家属提供相应帮助;

　　c)

　　服务对象病故后，为有需要的家属提供哀伤期辅导服务，协助相关部门妥善办理丧葬事宜。

　　5.5 出院准备

　　包括但不限于：

　　a)

　　协助服务对象及其家属了解出院安排及相关手续;

　　b)

　　作为医疗团队成员，协助服务对象及其家属制定出院计划;

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　　c)

　　开展居家康复指导，协助服务对象及其家属制定家庭康复计划。

　　5.6 定期随访

　　包括但不限于：

　　a)

　　定期电话回访，了解服务对象的康复情况，提供必要的心理及康复指导;

　　b)

　　开展医院服务满意度调查，征求服务对象的意见及建议。

　　5.7 巡诊服务

　　包括但不限于：

　　a)

　　跟随医疗巡诊服务队参与巡诊，收集院外服务对象的基本信息，了解服务对象的健康状况，对其社会功能进行评估，建立健康档案;

　　b)

　　根据评估结果，为服务对象提供必要的心理及康复指导;

　　c)

　　协助有需要的服务对象办理相关手续，收治入院疗养。

　　6 服务方法

　　6.1 通用方法

　　社会工作者根据实际情况综合运用个案工作、小组工作、社区工作等社会工作直接方法和社会工作行政、社会工作研究等间接方法开展专业服务。个案工作方法宜按照MZ/T 094规定执行，小组工作方法宜按照MZ/T 095规定执行。

　　6.2 特色方法

　　6.2.1 叙事疗法

　　通过引导服务对象述说个人生活经历，找寻生命中已经被遗忘的但具有正面作用的生命故事，鼓励服务对象建立积极的自我认同，重构生命故事，促使其找到生活的动力及生命的自信，增强自我效能。

　　6.2.2 正念疗法

　　引导躯体疼痛或受焦虑、抑郁、失眠等困扰的服务对象有目的地将注意力集中在当下，不加批判地觉知当下的想法、情绪、病症，并结合静坐、冥想、身体扫描、轻瑜伽练习，帮助服务对象缓解慢性疼痛、心理压力、失眠症状等。

　　6.2.3 农艺疗法

　　服务对象通过参加有组织的农事(农业、林业、养殖业)活动，在劳动过程中锻炼劳动技能，提升劳动能力，缓解精神压力，促进其社会功能康复。

　　6.2.4 艺术疗法

　　以音乐、绘画、舞蹈、书法、影视欣赏、手工制作等艺术形式，与服务对象建立非语言的沟通桥梁，协助其表达情感，纾解情绪，丰富住院生活，增强康复信心。

　　7 服务流程

　　7.1 接案

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　　服务对象来源包括服务对象主动求助、医护人员转介、社会工作者主动发现，主要工作包括:

　　a)

　　向服务对象介绍服务宗旨、社会工作者职责、服务范围和服务方式等;

　　b)

　　初步收集服务对象的个人基本情况、社会支持系统等信息;

　　c)

　　初步了解服务对象的问题和需要;

　　d)

　　初步评估服务对象的问题解决是否在社会工作者能力范围内，确定是否接案或根据情况予以转介;

　　e)

　　与服务对象建立专业关系;

　　f)

　　签署知情同意书，填写接案(转介)表格。

　　7.2 预估

　　评估服务对象面临的问题及需求，主要工作包括：

　　a)

　　进一步收集服务对象的个人基本情况、社会支持系统等详细信息;

　　b)

　　分析服务对象面临的问题及原因;

　　c)

　　评估服务对象的需求以及所具有的资源。

　　7.3 计划

　　根据服务对象的问题和需求，与服务对象共同确定服务目标及达成目标的服务方案。

　　7.4 介入

　　根据服务计划开展服务。

　　7.5 评估

　　主要工作包括：

　　a)

　　对服务过程进行评估，包括评估过程中运用的理论、模式、方法;进度的把握;工作人员的表现;对专业的反思以及工作调整等;

　　b)

　　对服务成效进行评估，包括评估服务对象的改变、目标的实现、服务对象满意度等。

　　7.6 结案与后续跟进服务

　　主要工作包括：

　　a)

　　总结社会工作服务过程，撰写结案报告;

　　b)

　　巩固已有服务成效;

　　c)

　　必要时提供后续跟进服务。

　　8 服务保障

　　8.1 部门及岗位设置

　　8.1.1

　　优抚医院宜设置社会工作部门或社会工作专业岗位，建立相应工作制度，提供社会工作服务。

　　8.1.2

　　社会工作专业岗位按照国家通用的专业技术岗位类别和等级进行设置，包括高级岗位、中级岗位、初级岗位，明确和规范社会工作专业岗位职责任务和任职条件。

　　8.2 人员

　　8.2.1

　　社会工作者宜持有社会工作者职业水平证书或具备社会工作专业专科及以上学历。

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　　8.2.2

　　社会工作者在开展具体工作中，宜注意以下几点：

　　a)

　　掌握涉及社会工作服务有关的法律、法规、政策、职业道德指引;

　　b)

　　了解开展社会工作服务所需的医疗、康复、心理等方面的基本知识;

　　c)

　　接受社会工作专业继续教育，不断提高专业水平和服务能力;

　　d)

　　推动多学科合作，与其他专业人员相互尊重、共享信息并有效沟通;

　　e)

　　明晰与其他专业人员之间的专业边界，确保在合适的范围内提供服务。

　　8.3 督导

　　宜建立社会工作督导制度，社会工作者定期接受督导，提高专业能力和服务品质。社会工作督导宜按照MZ/T 166规定执行。

　　8.4 设施

　　8.4.1

　　宜设置开展社会工作服务所需的个案工作室、小组工作室、多功能活动室等服务场所。

　　8.4.2

　　服务场所布置宜安全、舒适、温馨，并能满足服务对象的需要。

　　8.5 风险管理

　　宜建立社会工作服务风险管理制度，在制定服务计划时一并制定风险预案，消除特定风险因素，尤其是对服务对象病情的评估，宜经主管医生护士同意后开展服务，并对职责、人员、物资、处置方法等预先做出具体安排。

　　9 服务评价与改进

　　9.1 服务评价

　　宜建立科学、系统的社会工作服务评价体系，通过多个维度评估服务成效，确保服务质量持续提升。

　　9.1.1 评价内容

　　包括但不限于：

　　a)

　　服务对象满意度：采用问卷调查、访谈等方式，收集服务对象对服务内容、态度、效果的反馈;

　　b)

　　服务目标达成度：对照社会工作服务计划，评估服务目标完成情况;

　　c)

　　专业服务规范性：督查伦理遵守、服务流程、服务记录等情况，确保符合社会工作专业标准和医院管理制度;

　　d)

　　多专业协作效果：评估与医疗、护理、康复等其他专业人员的协作效果，促进资源整合与服务衔接。

　　9.1.2 评价方式

　　宜采取内部评价和第三方评价方式，包括但不限于：

　　a)

　　定量评价：通过问卷调查进行数据收集与分析;

　　b)

　　定性评价：通过焦点小组、深度访谈了解服务对象的服务体验与意见建议。

　　9.2 服务改进

　　包括但不限于：

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　　a)

　　定期召开反馈会议：组织讨论会，分析服务短板并提出改进方案;

　　b)

　　动态调整服务计划：根据评价结果适时调整服务计划，确保服务的精准性;

　　c)

　　提升专业能力：开展专业知识及技能培训，不断提升社会工作者服务能力;

　　d)

　　建立持续改进机制：遵循“评价-反馈-改进-再评价”的闭环模式，将服务改进纳入常态化管理，不断提升服务质量。

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　　参考文献

　　[1] GB/T 29355-2012 优抚医院服务规范

　　[2] MZ/T 059-2014 社会工作服务项目绩效评估指南