T/CHIA 46.4-2023 慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据集 第4部分：检查记录

ICS 35.240.80
C 07
团体标准
T/CHIA46.4-2023 慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据集 第4 部分 检查记录
Basic dataset of Chronic hepatitis B department electronic medical recordPart 4：Examination record
2023-11-14 发布2024-02-01 实施
中国卫生信息与健康医疗大数据学会发布

目次
前言..................................................................... 1
1 范围....................................................................... 2
2 规范性引用文件............................................................. 2
3 术语和定义................................................................. 2
4 数据集元数据属性........................................................... 2
5 数据元属性................................................................. 3
5.1 数据元公用属性....................................................... 3
5.2 数据元专用属性....................................................... 4
索引......................................................................... 9
T/CHIA 46.4-2023
1
前言
本文件按照GB/T 1.1—2020给出的规定起草。
《慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据集》分为13个部分：
——第1 部分：患者基本信息
——第2 部分：门（急）诊病历
——第3 部分：门（急）诊处方
——第4 部分：检查记录
——第5 部分：检验记录
——第6 部分：专科住院病案首页
——第7 部分：护理操作记录
——第8 部分：护理评估与计划
——第9 部分：入院记录
——第10 部分：出院记录
——第11 部分：住院医嘱
——第12 部分：转诊（院）记录
——第13 部分：医疗机构信息
本文件为T/CHIA 46的第4部分。
本文件由福建医科大学孟超肝胆医院提出，由中国卫生信息与健康医疗大数据学会归口。
本文件起草单位：福建医科大学孟超肝胆医院、福建省肿瘤医院、福州大学、海军军医大
学第三附属医院、浙江大学医学院附属第一医院、福建医科大学附属第一医院、清华大学附属
北京清华长庚医院、上海交通大学医学院附属仁济医院、北京大学第一医院、上海市第一人民
医院、哈尔滨医科大学附属第二医院、中国科学技术大学附属第一医院、复旦大学附属华山医
院、中山大学孙逸仙纪念医院、福州数据技术研究院有限公司、福建省标准化研究院。
本文件起草人：刘景丰、曾永毅、陈振伟、方建凯、黄祖雄、高海兵、廖祥文、郭鹏飞、
周伟平、杨益大、朱月永、刘红枝、冯晓斌、茅益民、徐小元、陆伦根、邰升、刘连新、陈进
宏、张磊、闾海荣、王海瀛、汪晓威、陈森。
T/CHIA 46.4-2023
2
慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据集
第4 部分：检查记录
1 范围
T/CHIA46.4-2023 的本部分规定了慢性乙型肝炎患者检查记录数据集的数据集元属性和数
据元属性。
本标准适用于指导慢性乙型肝炎患者检查记录信息的采集、存储、共享以及信息系统的开
发。
2 规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用
于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
GB/T 2261.1-2003 个人基本信息分类与代码第1 部分：人的性别代码
GB/T 14396-2016 疾病分类与代码
WS 218-2002 卫生机构（组织）分类与代码
WS 364.12-2011 卫生信息数据元值域代码第12 部分：计划与干预
WS 370-2022 卫生健康信息基本数据集编制标准
WS 445.4-2014 电子病历基本数据集第4 部分：检查检验记录
T/CHIA 6-2018 专科电子病历数据集编制规范
ICD-9-CM 国际疾病分类第9 版
3 术语和定义
WS 370-2022 和T/CHIA 6-2018 中界定的术语和定义适用于本文件。
4 数据集元数据属性
数据集的元数据属性描述见表1。
表1 数据集元数据属性
元数据子集元数据项元数据值
标识信息子集
数据集名称慢性乙型肝炎专科电子病历数据集第4部分：检查记录
数据集标识符T-HDSC2.43_V1.0
数据集发布方中国卫生信息与健康医疗大数据学会
关键词慢性乙型肝炎，检查记录
数据集语种中文
数据集分类卫生-综合
内容信息子集
数据集摘要患者在医疗机构检查时产生的信息
数据集特征数据元
检查方法名称、检查类别、检查项目代码、检查结果代码、检查
定量结果、检查日期等
T/CHIA 46.4-2023
3
5 数据元属性
5.1 数据元公用属性
数据集的数据元公用属性描述见表2。
表2 数据元公用属性
属性种类数据元属性名称属性值
标识类
版本V1.0
注册机构
中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标
准专业委员会
相关环境卫生信息
关系类分类模式分类法
管理类
主管机构
中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标
准专业委员会
注册状态标准状态
提交机构福建医科大学孟超肝胆医院
4
5.2 数据元专用属性
慢性乙型肝炎检查记录子集的数据元专用属性描述见表3。
表3 慢性乙型肝炎检查记录子集的数据元专用属性
内部标识符数据元标识符（DE） 数据元名称定义
数据元值的
数据类型
表示格式数据元允许值
T-HDSC2.43.1.1 DE08.10.013.00 医疗机构名称患者诊疗所在的医疗机构名称S1 AN..70 —
T-HDSC2.43.1.2 DE08.10.052.00 医疗机构组织机构代码
经《医疗机构执业许可证》登记的，并按照特
定编码体系填写的代码
S3 AN10 WS 218-2002
T-HDSC2.43.1.3
医疗机构统一社会信用
代码
医疗机构在社会经济活动中统一赋予的单位身
份证
S1 AN..18 —
T-HDSC2.43.1.4 DE01.00.010.00 门诊号
按照某一特定编码规则赋予门诊就诊对象的顺
序号
S1 AN..18 —
T-HDSC2.43.1.5 急诊号
按照某一特定编码规则赋予急诊就诊对象的顺
序号
S1 AN..18 —
T-HDSC2.43.1.6 DE01.00.014.00 住院号
按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的唯
一顺序号
S1 AN..18 —
T-HDSC2.43.1.7 DE02.01.060.00 患者类型代码患者就诊类型的分类代码S3 N1
WS445.4-2014
CV09.00.404
T-HDSC2.43.1.8 DE02.01.039.00 患者姓名
患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的
姓氏和名称
S1 A..50 —
T-HDSC2.43.1.9 DE02.01.040.00 性别代码患者生理性别在特定编码体系中的代码S3 N1 GB/T 2261.1-2003
T-HDSC2.43.1.10 DE02.01.026.00 年龄（岁） 患者年龄满1周岁的实足年龄，为患者出生后按N N1..3 —
5
内部标识符数据元标识符（DE） 数据元名称定义
数据元值的
数据类型
表示格式数据元允许值
照日历计算的历法年龄，以实足年龄的相应整
数填写
T-HDSC2.43.1.11 DE02.01.032.00 年龄（月）
年龄不足1周岁的实足年龄的月龄，以分数形式
表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部
分分母为30，分子为不足1个月的天数
S1 AN..8 —
T-HDSC2.43.1.12 DE02.01.010.00 电话号码
患者本人或联系人的联系电话号码，包括国际、
国内区号和分机号
S1 AN..20 —
T-HDSC2.43.1.13 DE08.10.026.00 科室名称患者在医疗机构就诊的科室名称S1 AN..50 —
T-HDSC2.43.1.14 DE08.10.054.00 病区名称患者当前所在病区的名称S1 AN..50 —
T-HDSC2.43.1.15 DE01.00.019.00 病房号患者住院期间，所住病房对应的编号S1 AN..10 —
T-HDSC2.43.1.16 DE01.00.026.00 病床号患者住院期间，所住床位对应的编号S1 AN..10 —
T-HDSC2.43.1.17 DE01.00.008.00 电子申请单编号
按照某一特定编码规则赋予电子申请单的顺序
号
S1 AN..20 —
T-HDSC2.43.1.18 DE08.10.013.00 检查申请机构名称申请作检查项目的医疗机构名称S1 AN..70 —
T-HDSC2.43.1.19 DE08.10.026.00 检查申请科室申请检查的科室名称S1 AN..50 —
T-HDSC2.43.1.20 DE05.01.024.00 疾病诊断编码患者所患的疾病诊断特定编码体系中的编码S3 AN..11 GB/T 14396-2016
T-HDSC2.43.1.21 DE08.10.013.00 诊断机构名称
对患者所患疾病作出诊断的医疗机构的组织机
构名称
S1 AN..70 —
T-HDSC2.43.1.22 DE05.01.058.00 诊断日期
对患者所患疾病做出诊断时当日的公元纪年日
期的完整描述
D D8 —
6
内部标识符数据元标识符（DE） 数据元名称定义
数据元值的
数据类型
表示格式数据元允许值
T-HDSC2.43.1.23 DE04.01.119.00 主诉
对患者本次疾病相关的主要症状及其持续时
间的描述，一般由患者本人或监护人描述
S1 AN..100 —
T-HDSC2.43.1.24 DE06.00.221.00 症状开始日期时间
当次症状开始发生时的公元纪年日期和时间的
完整描述
DT DT15 —
T-HDSC2.43.1.25 DE06.00.218.00 症状停止日期时间
当次症状停止时的公元纪年日期和时间的完整
描述
DT DT15 —
T-HDSC2.43.1.26 DE04.01.117.00 症状描述对患者出现症状的详细描述S1 AN..1000 —
T-HDSC2.43.1.27 DE02.01.079.00 特殊检查标志标识患者有无特殊检查操作经历的标志L T/F —
T-HDSC2.43.1.28 DE06.00.093.00 操作编码
为患者实施的手术及操作在特定编码体系中的
编码
S3 AN..5 ICD-9-CM
T-HDSC2.43.1.29 DE06.00.094.00 操作名称按照ICD-9-CM的名称S1 AN..80 ICD-9-CM
T-HDSC2.43.1.30 DE06.00.186.00 操作部位代码
检查（含病理）的人体部位在特定编码体系中
的代码
S3 N..4
WS 445.4-2014
CV06.00.227
T-HDSC2.43.1.31 DE08.50.037.00 介入物名称实施手术操作时使用/放置的材料/药物的名称S1 AN..100 —
T-HDSC2.43.1.32 DE06.00.251.00 操作方法描述操作方法的详细描述S1 AN..2000 —
T-HDSC2.43.1.33 DE06.00.250.00 操作次数实施操作的次数N N..3 —
T-HDSC2.43.1.34 DE06.00.095.00 操作日期时间
对患者实施的操作结束时的公元纪年日期和时
间的完整描述
DT DT15 —
T-HDSC2.43.1.35 DE06.00.073.00 麻醉方法代码
为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法在特
定编码体系中的代码
S3 N..2
WS 364.12-2011
CV06.00.103
7
内部标识符数据元标识符（DE） 数据元名称定义
数据元值的
数据类型
表示格式数据元允许值
T-HDSC2.43.1.36 DE02.10.028.00 麻醉观察结果多个麻醉观察项目结果的详细描述S1 AN..1000 —
T-HDSC2.43.1.37 DE06.00.307.00 麻醉中西医标识代码麻醉方法的中西医类别的分类代码S2 N1
1.西医麻醉2.中医
麻醉
T-HDSC2.43.1.38 DE02.01.039.00 麻醉医师签名
对患者实施麻醉的麻醉医师签署的在公安户籍
管理部门正式登记注册的姓氏和名称
S1 A..50 —
T-HDSC2.43.1.39 DE06.00.296.00 诊疗过程描述对患者诊疗过程的详细描述S1 AN..2000 —
T-HDSC2.43.1.40 DE04.50.134.00 标本类别对标本类别的描述S1 AN..20 —
T-HDSC2.43.1.41 DE01.00.003.00 检查标本号按照某一特定编码规则赋予检查标本的顺序号S1 AN..20 —
T-HDSC2.43.1.42 DE04.50.135.00 标本状态对受检标本状态的描述S1 AN..20 —
T-HDSC2.43.1.43 DE08.50.027.00 标本固定液名称用于标本固定的液体的名称S1 AN..50 —
T-HDSC2.43.1.44 DE04.50.137.00 标本采样日期时间采集标本时的公元纪年日期和时间的完整描述DT DT15 —
T-HDSC2.43.1.45 DE04.50.141.00 接收标本日期时间
检查科室实际接收标本时的公元纪年日期和时
间的完整描述
DT DT15 —
T-HDSC2.43.1.46 DE02.10.027.00 检查方法名称患者接受医学检查项目所采用的检查方法名称S1 AN..100 —
T-HDSC2.43.1.47 DE04.30.018.00 检查类别患者检查项目所属的类别详细描述S1 AN..100 —
T-HDSC2.43.1.48 DE04.30.019.00 检查项目代码
患者检查项目在特定编码体系中的代码，如
LOINC的代码值
S1 AN..20 —
T-HDSC2.43.1.49 DE04.30.020.00 检查项目名称患者检查项目的正式名称S1 AN..80 —
T-HDSC2.43.1.50 DE04.30.017.00 检查结果代码患者检查结果的分类代码S2 N1
1.正常2.异常3.不
确定
8
内部标识符数据元标识符（DE） 数据元名称定义
数据元值的
数据类型
表示格式数据元允许值
T-HDSC2.43.1.51 DE04.30.015.00 检查定量结果患者检查结果的测量值（定量） N N..14,4 —
T-HDSC2.43.1.52 DE04.30.016.00 检查定量结果计量单位患者定量检查测量值的计量单位S1 A..20 —
T-HDSC2.43.1.53 DE02.01.039.00 检查技师签名
检查技师签署的在公安户籍管理部门正式登记
注册的姓氏和名称
S1 A..50 —
T-HDSC2.43.1.54 DE02.01.039.00 检查医师签名
检查医师签署的在公安户籍管理部门正式登记
注册的姓氏和名称
S1 A..50 —
T-HDSC2.43.1.55 DE04.50.140.00 检查日期检查项目执行当日的公元纪年日期的完整描述D D8 —
T-HDSC2.43.1.56 DE01.00.018.00 检查报告单编号
按照某一特定编码规则赋予检查报告单的顺序
号
S1 AN..20 —
T-HDSC2.43.1.57 DE08.10.013.00 检查报告机构名称检查报告的机构的名称S1 AN..70 —
T-HDSC2.43.1.58 DE08.10.026.00 检查报告科室名称检查报告的科室的名称S1 AN..50 —
T-HDSC2.43.1.59 DE04.50.131.00 检查报告结果-客观所见检查项目结果报告的客观说明S1 AN..200 —
T-HDSC2.43.1.60 DE04.50.132.00 检查报告结果-主观提示检查项目结果报告的主观说明S1 AN..200 —
T-HDSC2.43.1.61 DE06.00.179.00 检查报告备注关于检查报告的其他描述S1 AN..100 —
T-HDSC2.43.1.62 DE04.50.133.00 检查报告日期检查报告当日的公元纪年日期的完整描述D D8 —
T-HDSC2.43.1.63 DE02.01.039.00 报告医师签名
做出报告的医师签署的在公安户籍管理部门正
式登记注册的姓氏和名称
S1 A..50 —
T-HDSC2.43.1.64 DE02.01.039.00 审核医师签名
审核医师签署的在公安户籍管理部门正式登记
注册的姓氏和名称
S1 A..50 —
9
索引
B
T-HDSC2.43.1.63 报告医师签名
T-HDSC2.43.1.44 标本采样日期时间
T-HDSC2.43.1.43 标本固定液名称
T-HDSC2.43.1.40 标本类别
T-HDSC2.43.1.42 标本状态
T-HDSC2.43.1.16 病床号
T-HDSC2.43.1.15 病房号
T-HDSC2.43.1.14 病区名称
C
T-HDSC2.43.1.28 操作编码
T-HDSC2.43.1.30 操作部位代码
T-HDSC2.43.1.33 操作次数
T-HDSC2.43.1.32 操作方法描述
T-HDSC2.43.1.29 操作名称
T-HDSC2.43.1.34 操作日期时间
D
T-HDSC2.43.1.12 电话号码
T-HDSC2.43.1.17 电子申请单编号
H
T-HDSC2.43.1.7 患者类型代码
T-HDSC2.43.1.8 患者姓名
J
T-HDSC2.43.1.5 急诊号
T-HDSC2.43.1.20 疾病诊断编码
T-HDSC2.43.1.61 检查报告备注
T-HDSC2.43.1.56 检查报告单编号
T-HDSC2.43.1.57 检查报告机构名称
T-HDSC2.43.1.59 检查报告结果-客观所见
T-HDSC2.43.1.60 检查报告结果-主观提示
T-HDSC2.43.1.58 检查报告科室名称
T-HDSC2.43.1.62 检查报告日期
T-HDSC2.43.1.41 检查标本号
T-HDSC2.43.1.51 检查定量结果
T-HDSC2.43.1.52 检查定量结果计量单位
T-HDSC2.43.1.46 检查方法名称
T-HDSC2.43.1.53 检查技师签名
T-HDSC2.43.1.50 检查结果代码
T-HDSC2.43.1.47 检查类别
T-HDSC2.43.1.55 检查日期
T-HDSC2.43.1.18 检查申请机构名称
T-HDSC2.43.1.19 检查申请科室
10
T-HDSC2.43.1.48 检查项目代码
T-HDSC2.43.1.49 检查项目名称
T-HDSC2.43.1.54 检查医师签名
T-HDSC2.43.1.45 接收标本日期时间
T-HDSC2.43.1.31 介入物名称
K
T-HDSC2.43.1.13 科室名称
M
T-HDSC2.43.1.35 麻醉方法代码
T-HDSC2.43.1.36 麻醉观察结果
T-HDSC2.43.1.38 麻醉医师签名
T-HDSC2.43.1.37 麻醉中西医标识代码
T-HDSC2.43.1.4 门诊号
N
T-HDSC2.43.1.10 年龄（岁）
T-HDSC2.43.1.11 年龄（月）
S
T-HDSC2.43.1.64 审核医师签名
T
T-HDSC2.43.1.27 特殊检查标志
X
T-HDSC2.43.1.9 性别代码
Y
T-HDSC2.43.1.1 医疗机构名称
T-HDSC2.43.1.3 医疗机构统一社会信用代码
T-HDSC2.43.1.2 医疗机构组织机构代码
Z
T-HDSC2.43.1.21 诊断机构名称
T-HDSC2.43.1.22 诊断日期
T-HDSC2.43.1.39 诊疗过程描述
T-HDSC2.43.1.24 症状开始日期时间
T-HDSC2.43.1.26 症状描述
T-HDSC2.43.1.25 症状停止日期时间
T-HDSC2.43.1.23 主诉
T-HDSC2.43.1.6 住院号