DB44/T 2753-2025 养老机构医养结合服务规范

　　广东省地方标准

　　DB44/T 2753—2025

　　养老机构医养结合服务规范

　　standard ofintegrated medical and nursing services in senior careorganization

　　2025-11-06发布 2026-02-06实施

　　广东省市场监督管理局 发布

　　目次

　　前言 II

　　1范围 1

　　2 规范性引用文件 1

　　3术语和定义 1

　　4基本要求 1

　　5 服务内容及要求 2

　　6服务流程 5

　　7安全及信息管理 5

　　8 服务评价与改进 5

　　附录A(规范性) 主要医疗康复护理设备配置(卫生资源配置) 6

　　附录B(资料性) 养老机构医养结合服务流程 7

　　参考文献 8

　　前言

　　本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。

　　本文件由广东省民政厅提出并组织实施。

　　本文件由广东省养老服务标准化技术委员会归口。

　　本文件起草单位：佛山市顺德区质量技术监督标准与编码所、佛山市顺德区康孝园养老服务有限公司。

　　本文件主要起草人：李健、陈亚利、何嘉怡、王芳、何月、张雪英、李凤娣、欧阳爱冰。

　　养老机构医养结合服务规范

　　1范围

　　本文件规定了养老机构医养结合服务的术语和定义、基本要求、服务内容及要求、服务流程、安全及信息管理和服务评价与改进。

　　本文件适用于养老机构医养结合服务的组织与开展。

　　2 规范性引用文件

　　下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件;不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。

　　GB/T 29353 养老机构基本规范

　　GB/T 35796 养老机构服务质量基本规范

　　GB 38600 养老机构服务安全基本规范

　　GB/T 42195 老年人能力评估规范

　　JGJ 450 老年人照料设施建筑设计标准

　　DB44/T 1984 养老机构服务规范临终关怀

　　3 术语和定义

　　下列术语和定义适用于本文件。

　　3.1

　　医养结合服务 integrated medical and nursing services

　　通过医疗卫生资源与养老资源的有效整合，同时为老年人提供生活照料、健康管理、老年护理、医疗康复等的综合性服务。

　　3.2

　　中医药适宜技术 appropriate technology oftraditional chinese medicin

　　在中医药理论指导下，适用于基层医疗卫生机构推广使用、具有“简、便、验、廉”特点的中医药技术方法。

　　4 基本要求

　　4,1机构

　　4.1.1 符合GB/T 29353相关要求。

　　4.1.2 养老机构应根据要求设置相应的医疗卫生机构。不具备自建医疗卫生机构条件的养老机构可与医疗卫生机构合作,并签订合作协议，提供本文件第5章服务内容。

　　4.1.3 具有与其业务范围相适应的固定的经营场所、基础设施及人员配置。 4.2人员

　　4.2.1 配备与其服务内容及规模、内设医疗卫生机构设置要求相适应的医生、护士、药剂人员、康复治疗师、护理员和社工等人员。根据需要配备老年人能力评估师、公共营养师和心理咨询师(健康管理师)等人员。开展中医药适宜技术的人员应具备相应的中医基础知识及中医适宜技术操作技能。

　　4.2.2 服务人员应具有任职岗位应具备的专业技术能力及良好职业道德素养。

　　4.2.3 相关人员应进行岗前及继续教育培训，并对培训效果进行评价。

　　4.3 环境、设施、设备

　　4.3.1 符合GB/T 29353和JGJ 450相关要求。

　　4.3.2 内设的医务室、护理站、护理院或康复医院等应符合相关要求。

　　4.3.3 主要医疗康复护理设备配置具体参见附录 A。机构应对设施设备进行维护保养，确保其处于完好有效的状态，以满足服务提供的需求。

　　5 服务内容及要求

　　5.1总体要求

　　5.1.1 维护老年人的合法权益和尊严，保护老年人的隐私，为老年人提供服务以维持并更好地发挥其现有能力。

　　5.1.2 宜设置健康管理部门，由健康管理师负责老年人健康管理，与医护人员一起制定个性化照料方案并指导实施。

　　5.1.3 组建由健康管理师、护理人员、机构管理人员、全科医师和社工等协同组成的多学科管理服务团队，并建立有效的联动工作机制;以老年人的需求为中心，为老年人同时提供健康管理、临终关怀、急救、转诊、用药、康复及中医药适宜技术等全面、连续的照料服务。

　　5.1.4 明确提供“医”“养”服务的具体指征,建立“侧重养老”的日常住养服务与“侧重医疗”的住院医疗服务转换机制，并根据老年人身体健康状况和服务需求，进行服务调整和转换。

　　5.2 基本服务

　　出入院服务、生活照料服务、膳食服务、清洁卫生服务、洗涤服务、老年护理服务、心理/精神支持服务、文化娱乐服务、咨询服务和安全保障服务应符合GB/T 29353和GB/T 35796相关要求。

　　5.3健康管理服务

　　5.3.1 健康信息采集

　　采集老年人的健康信息;为老年人建立健康档案，将服务过程中形成的文件、记录等及时收集归档;档案资料包括但不限于：

　　——入住申请和入住评估报告;

　　——老年人健康档案(含健康状况、病史、过敏史、家族病史、体格检查报告、就诊、会诊或转诊记录等) ;

　　——服务协议;

　　——服务计划表;

　　——各项医疗和养老护理服务记录;

　　——阶段性老年人能力评估报告(一年不少于两次)。 5.3.2 健康评估及监测

　　5.3.2.1 按GB/T 42195等相关要求对老年人进行综合评估，制定健康管理服务计划和目标。

　　5.3.2.2 制定健康管理计划，健康跟踪计划包括医疗跟踪和生活跟踪，其中医疗跟踪包含：健康医疗情况的评估、调整、优化及复查、复诊等;生活跟踪包含：生活自理能力和风险评估、运动跟踪、营养跟踪、心理跟踪、环境跟踪等。

　　5.3.2.3 监测计划的执行状况，掌握老年人的身体变化和健康状况，定期督导、复查和评估，以不断调整和修订计划，使老年人身体得到有效的健康管理。

　　5.3.2.4 定期观察老年人身体健康状况指标，测量其血压、体温、脉搏、心率、呼吸、血氧、血糖和体重等，每年进行至少一次健康体检，评估健康状况，更新健康档案信息。健康体检项目应包括但不限于国家基本公共卫生服务内的粪常规、尿常规、血常规、血压、心电图、肝肾功能、胸片和B超等常规项目。

　　5.3.3 健康干预

　　5.3.3.1 饮食干预

　　5.3.3.1.1 根据老年人的吞咽功能、营养和膳食需求，及当地、当季的食材供应情况，制定科学合理的饮食方案。

　　5.3.3.1.2 纠正老年人饮食观念上的误区和不良的饮食习惯。

　　5.3.3.1.3 开展营养配餐、疾病饮食和烹调方式等相关指导工作。

　　5.3.3.2 运动(活动)干预

　　5.3.3.2.1 根据老年人的健康状况和活动能力，制定个性化运动(活动)干预方案;方案实施过程中，做好指导、监督工作，随时关注老年人身体健康状况，及时做出调整，必要时有家属或陪护人员陪同。

　　5.3.3.2.2 鼓励生活自理的老年人，在身体允许的条件下，参与各类文化娱乐活动;对于半自理或行动不便的老年人，做好精神关怀，同时鼓励其参加和身心相适应的活动。

　　5.3.3.2.3 及时观察及记录运动(活动)干预后的效果。

　　5.3.3.3 心理干预

　　5.3.3.3.1 为老年人提供心理、精神支持服务，满足老年人特殊心理需求。

　　5.3.3.3.2 制定入住适应计划，帮助新入住的老年人尽快适应机构的生活环境。

　　5.3.3.3.3 定期与老年人谈心，了解老年人情绪变化，保持和家属沟通，缓解老年人不良情绪。

　　5.3.3.3.4 开展心理健康知识培训，提高老年人自我心理调节能力。

　　5.3.3.3.5 为老年人提供心理干预服务时应严格遵守保密原则，及时观察及记录心理干预后的效果。

　　5.3.3.4 慢性病管理

　　5.3.3.4.1 根据健康体检和健康评估结果，将不同病种慢性病的高危老年人和患病老年人纳入慢性病管理，并进行分层级和分病种管理。

　　5.3.3.4.2 为每一位慢性病老年人制定详细的健康促进方案，并定期修正目标及方案。

　　5.3.3.4.3 做好老年人慢性病管理工作，对患有心脑血管病、慢性呼吸疾病、糖尿病与代谢性疾病的老年人做好健康咨询及用药指导。护士和养老护理员应仔细观察老年人服药后的反应。

　　5.3.3.4.4 组织慢性病老年人定期复查，详细记录重要指标走势。

　　5.3.3.5 常见病及基础护理服务 针对老年人身体机能实际情况及照护级别提供个性化的护理服务，内容包括但不限于：

　　——常见病的护理;

　　——基础护理，包括：

　　• 口服药品管理与发放;

　　• 各种管道(尿管、胃管、造瘘管等)护理;

　　•吸痰护理;

　　•压力性损伤预防护理;

　　•换药;

　　•标本采集与送检;

　　•指导吸氧机和呼吸机的使用等。

　　5.3.4 健康教育

　　5.3.4.1 定期组织开展健康教育，内容应包括但不限于：养老保健知识、常见病/慢性病的自我监护和防治、老年人用药须知、康复护理、心理健康指导、老年营养学以及风险教育等。

　　5.3.4.2 健康教育可采取但不限于以下方式：制作和发放健康教育宣传资料,设健康教育宣传栏，播放健康教育音像材料，举办特定主题的健康教育宣传活动或咨询活动。

　　5.3.4.3 健康教育服务频次每月不少于一次。

　　5.4临终关怀服务

　　按DB44/T1984规定进行。

　　5.5急救服务

　　对全员进行急救知识和技能培训并考核，在心肺复苏、噎食急救、创伤救护、常见急症、逃生避险以及其他一些突发情况下为老年人提供紧急救助服务。

　　5.6转诊服务

　　5.6.1 根据需要，老年人可从机构转到院外进行就诊。

　　5.6.2 除紧急及特殊情况外，遵循自愿原则，转诊服务应与老年人及其法定监护人协商后进行。

　　5.6.3 机构应具备一定抢救能力，在转诊过程中采取必要的抢救措施(如心肺复苏、除颤、保持呼吸道通畅等)。

　　5.6.4 机构应与转诊医院建立高效、畅通的绿色通道，节约转诊时间，并做好转诊沟通交接工作。

　　5.7用药服务

　　5.7.1 统一收取并保管入住老年人自带药品，并由药品管理人员进行收药、备药和发药等工作并做好记录，并签署《药品知情同意书》。

　　5.7.2 药品收取时应现场核对和确认药品名称、剂量、剂型、数量、有效期、用法、医嘱或处方。每次接收的药品数量宜不多于一个月用量。

　　5.7.3 自带药品应做好标识，按药品说明书要求的条件分类储存。药品管理人员应定期检查更新药品存放信息，告知老年人及时补充药品。

　　5.7.4 备药时应严格按照医嘱或处方，核对老年人姓名、床号、药品名称、药品浓度、药品使用剂量、药品使用时间、药品使用方法和药品保质期。备好的药品应放入封闭的药杯或药盒，药杯或药盒应标注老年人基本信息。

　　5.7.5 按照药品服用要求在规定的时间内发放药品，在有需要时应指导或协助老年人服药。服用完毕 之后应检查药杯或药盒，并注意老年人服药之后的反应。

　　5.7.6 老年人出院时，应统计清点好剩余药品，并当面交给老年人/监护人。

　　5.8康复服务

　　5.8.1 针对老年人康复需求，进行康复评估，制定康复计划，提供包括物理治疗(PT)、作业治疗(OT)、言语治疗(ST)、认知和吞咽训练等康复理疗服务，指导和协助老年人正确使用拐杖、步行器、支架和轮椅等助行器具。

　　5.8.2 根据康复评估报告与老年人或监护人确认需要提供的服务内容。

　　5.8.3 对康复效果进行阶段性的评估，及时调整康复计划。

　　5.8.4 可开展怀旧、音乐、农艺、园林、烘焙和香薰等形式多样的康复疗法。

　　5.9 中医药适宜技术服务

　　条件允许时，机构可为老年人提供中医药适宜技术服务，内容包括但不限于：

　　——提供常见病、多发病和慢性病的中医诊疗服务;

　　——提供中医健康状态辨识与评估、咨询指导和健康管理;

　　——提供按摩、刮痧、拔罐、艾灸和熏洗等中医疗法;

　　——提供以中医理论为指导的起居养生、膳食调养、情志调养和传统体育运动;

　　——提供中医康复服务;

　　——提供符合相关要求的中药煎煮服务。

　　6 服务流程

　　参见附录B。

　　7安全及信息管理

　　7. 1按GB 38600开展机构养老服务安全管理。

　　7.2 按医疗卫生机构行政主管部门相关要求建立各项医疗质量安全核心管理制度(包括但不限于：院内感染预防与控制管理、用药管理(含自带药)、健康档案管理、抢救和转诊制度等)和老年人信息安全管理制度，并进行有效实施。

　　7.3与老年人或法定监护人签署医养结合服务协议，自愿接受机构提供的医养结合服务。将服务及管理过程中形成的文件、记录、协议、合同等及时汇总、分类和归档，建立服务档案。

　　7,4 根据老年人日常住养和住院医疗两种不同的需求，明确各自的管理路径，建立信息系统，确保“医”“养”互换时信息准确切换并及时更新。

　　8 服务评价与改进

　　8.1 建立有效的服务质量内部控制制度;开展顾客满意度调查，收集和整理各方的反馈意见和建议，建立完善的服务对象投诉处理制度;及时处理客户投诉，并向当事人反馈投诉处理结果。

　　8.2 分析服务质量评价结果，制定整改措施，持续改进，不断提高服务质量。 A

　　A

　　附录 A

　　(规范性)

　　主要医疗康复护理设备配置(卫生资源配置)

　　主要医疗康复护理设备配置如表A.1所示。

　　表A.1主要医疗康复护理设备配置

　　序号 类别 设备名称

　　1

　　医疗基本设备 必备：呼叫装置、给氧装置、电动吸引器或吸痰装置、气垫床或具有防治压疮功能的床

　　垫、治疗车、晨晚间护理车、药品柜、电冰箱、诊查床、听诊器、血压计、体温计、体重身高计、血糖仪、氧饱和度仪、出诊箱、急救箱、档案柜、电脑及打印设备、电话等通讯设备、心电图机、抢救车和紫外线消毒灯。

　　可选：呼吸机、X光机、B超、血尿分析仪、生化分析仪、观片灯、气管插管设备、消毒供应设备、健康教育影像设备、恒温箱、常水热水净化过滤系统和心电监护仪等。 2 急救设备 必备：心电监护仪、氧气袋、吸痰器、开口器、牙垫、口腔通气道、简易呼吸器、抢救车和除颤仪。

　　3

　　康复治疗设备 必备 ：

　　1.PT类：训练用垫、姿势矫正镜、平行杠、功率车、训练用阶梯、站立架、治疗床及治疗凳、空气压力循环治疗仪和红外线治疗仪;

　　2.OT类：手功能训练器、可调式砂磨板、作业治疗桌、滚桶、手指训练器、腕部功能训练器、上螺母、上螺丝和上肢协调功能训练器;

　　3.ST、认知及吞咽治疗类：言语训练卡片和认知训练卡片。

　　可选：

　　1.PT类：肋木、楔形板、训练用棍、沙袋、哑铃、墙拉力器、肌力训练设备、电动起立

　　床、踏步器、连续性关节被动训练器(CPM)、训练用球、平衡板、减重步行训练架、抛接球、股四头肌训练椅、低周波治疗仪、干扰电治疗仪、功能性电刺激治疗仪、蜡疗仪、磁振热治疗仪、超短波治疗仪、激光治疗仪、冷气雾仪、冷疗水循环装置和肌电生物反馈治疗仪等;

　　2.OT类：肩及前臂旋转训练器等;

　　3.ST、认知及吞咽治疗类：认知治疗仪、言语治疗仪和吞咽功能电刺激治疗仪等。 4 康复护理辅具 必备：拐杖、助行器、轮椅、移动安全保护带、洗澡椅和护理床。

　　可选：洗澡床、肘杖、腋杖、助力转移推车、生活辅助器具和移动式吊臂等。 5 中医药器具 针灸、刮痧板、火罐、艾条、熏蒸仪和脉枕等。 注：鼓励配置类似功能更先进的设施设备。 B

　　B

　　附录B

　　(资料性)

　　养老机构医养结合服务流程

　　养老机构医养结合服务流程如图B.1所示。

　　开始

　　服务接待

　　入院体检或提供三个月内体检报告

　　判断是否适合入住

　　是

　　综合评估

　　制定服务计划

　　签订服务协议

　　建立个人健康档案

　　提供医养结合服务

　　服务期满

　　是是否续约

　　否

　　终止服务

　　结束

　　图B.1养老机构医养结合服务流程图

　　参考文献

　　[1] 医院感染管理办法(卫生部令第48号)

　　[2] 医疗机构中药煎药室管理规范(国中医药发〔2009〕3号)

　　[3]卫生部国家中医药管理局关于印发医疗机构中药煎药室管理规范的通知(国中医药发(2009)3号)

　　[4] 护理院基本标准(卫医政发〔2011〕21号)

　　[5] 常用康复治疗技术操作规范(2012年版)( 卫办医政发(2012) 51号)

　　[6] 康复医院基本标准(卫医政发[2012] 17号)

　　[7]国家卫生计生委办公厅关于印发〈养老机构医务室基本标准(试行)〉和〈养老机构护理站基本标准(试行)(国卫办医发〔2014〕57号)

　　[8] 医疗质量管理办法(2016年9月25日国家卫生和计划生育委员会令第10号公布)

　　[9] 医疗机构基本标准(试行)(2017版)(卫医发〔1994〕第30号)

　　[10]国家中医药管理局办公室、国家卫生计生委办公厅关于印发中医医疗技术相关性感染预防与控制指南(试行)的通知(国中医药办医政发(2017) 22号)

　　[11] 关于开展老年护理需求评估和规范服务工作的通知(国卫发(2019)48号)

　　[12]国家卫生健康委办公厅民政部办公厅国家中医药管理局办公室 关于印发医养结合机构服务指南(试行)的通知(国卫办老龄发〔2019〕24号)

　　[13]国家卫生健康委办公厅民政部办公厅国家中医药管理局办公室 关于印发医养结合机构管理指南(试行)的通知(国卫办老龄发(2020) 15号)

　　[14]国家卫生健康委办公厅国家中医药局综合司国家疾控局综合司 关于印发居家和社区医养结合服务指南(试行)的通知(国卫办老龄发〔2023〕18号)