T/CHIA 45.10-2023 重症感染性疾病电子病历数据集 第10部分：护理评估记录
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- 标准类型：医药卫生
- 标准语言：中文版
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资料介绍
ICS 35.240.80
C 07
团体标准
T/CHIA 45.10—2023 重症感染性疾病电子病历数据集第10 部分：护理评估记录
Dataset of critical infectious disease electronic medical record—Part 10: Nursing evaluation record
2023 - 11 - 14 发布2024 - 02 - 01 实施
中国卫生信息与健康医疗大数据学会 发布
目录
前言.........................................................................................................................................................................III
1 范围........................................................................................................................................................................... 1
2 规范性引用文件....................................................................................................................................................... 1
3 术语和定义............................................................................................................................................................... 1
4 数据集元数据属性................................................................................................................................................... 1
5 数据元属性............................................................................................................................................................... 1
5.1 数据元公用属性.................................................................................................................................................... 1
5.2 数据元专用属性.................................................................................................................................................... 3
索引.......................................................................................................................................................................... 9
T/CHIA 45.10—2023
III
前言
本标准按照GB/T 1.1—2020给出的规则起草。
T/CHIA 45《重症感染性疾病电子病历数据集》分为以下12个部分：
——第1 部分：门急诊病历
——第2 部分：门急诊处置
——第3 部分：入院记录
——第4 部分：知情告知记录
——第5 部分：检验记录
——第6 部分：检查记录
——第7 部分：住院医嘱
——第8 部分：有创操作记录
——第9 部分：病程记录
——第10 部分：护理评估记录
——第11 部分：护理记录
——第12 部分：随访记录
本标准为T/CHIA 45-2023的第10部分。
本标准由华中科技大学同济医学院附属同济医院提出，由中国卫生信息与健康医疗大数据学会归口。
本标准主要起草单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院、复旦大学附属华山医院、浙江大学
医学院附属第一医院、北京大学第一医院、解放军总医院第五医学中心。
本标准主要起草人：章晓云、黄华、宁琴、任宇飞、廖家智、王福生、王贵强、肖永红、张文宏、
张晓祥、陈妍妍、陈韬、陈广、马科、庹兵兵、许东、倪明、朱琳、曾志林、李文思。
T/CHIA 45.10—2023
1
重症感染性疾病电子病历数据集
第10 部分护理评估记录
1 范围
本标准规定了重症感染性疾病护理评估记录数据集的元数据属性、数据元属性及其值域代码。
本标准适用于指导重症感染性疾病护理评估记录信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发。
2 规范性引用文件
下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本标准必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，
仅该日期对应的版本适用于本标准；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本
标准。
GB/T 2261.1 个人基本信息分类与代码第1部分:人的性别代码
GB/T 2261.2 个人基本信息分类与代码第2部分:婚姻状况代码
GB/T 2261.4 个人基本信息分类与代码第4部分:从业状况(个人身份)代码
GB/T 14396 疾病分类与代码
GB/T 4658 学历代码
GB/T 3304 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码
GB/T 2659 世界各国和地区名称代码
WS 370 卫生信息基本数据集编制规范
WS 445（所有部分）电子病历基本数据集
WS 365 城乡居民健康档案基本数据集
T/CHIA 6-2018 专科电子病历数据集编制规范
3 术语和定义
WS 370界定的术语和定义适用于本标准。
4 数据集元数据属性
依据WS370，数据集元数据属性见表1。
表1 数据集元数据属性
元数据子集元数据项元数据值
标识信息子集
数据集名称重症感染性疾病电子病历数据集第10部分：护理评估记录
数据集标识符T-HDSC2.37_V1.0
数据集发布方中国卫生信息与健康医疗大数据学会
关键词重症感染性疾病，护理评估记录
数据集语种中文
数据集分类医疗服务
内容信息子集
数据集摘要医疗卫生机构重症感染性患者主要临床和管理信息的摘要
数据集特征数据元接诊护士签名，责任护士签名，评估日期时间，通知医师日期时间
5 数据元属性
5.1 数据元公用属性
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2
数据元公用属性描述见表2。
表2 数据元公用属性
属性种类数据元属性名称属性值
标识类
版本V1.0
注册机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会
相关环境电子病历
关系类分类模式分类法
管理类
主管机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会
注册状态标准状态
提交机构华中科技大学同济医学院附属同济医院
T/CHIA 45.10—2023
3
5.2 数据元专用属性
护理评估记录数据元专用属性见表3。
表3 护理评估记录数据元专用属性
内部标识符
数据元标识符
（DE）
数据元名称定义
数据元值的
数据类型
表示格式数据元允许值
T-HDSC2.37.1.1 DE06.00.339.00 入院途径代码
患者收治入院治疗的来源分类在特定编码体
系中的代码S3 N1 CV09.00.403
入院途径
T-HDSC2.37.1.2 DE05.10.053.00 入院原因
因某种疾病或健康问题住院治疗的原因的描
述S1 AN..1000
T-HDSC2.37.1.3 DE06.00.092.00 入院日期时间
患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和
时间的完整描述DT DT15
T-HDSC2.37.1.4 DE05.01.024.00 入院诊断编码
患者入院时做出的疾病诊断在特定编码体系
中的编码S3 AN..11 GB/T 14396
T-HDSC2.37.1.5 DE06.00.237.00 入病房方式患者进入病房时采用的方式，如步行、轮椅等S1 AN..20
T-HDSC2.37.1.6 DE01.00.026.00 病床号患者住院期间，所住床位对应的编号S1 AN..10
T-HDSC2.37.1.7 DE01.00.019.00 病房号患者住院期间，所住病房对应的编号S1 AN..10
T-HDSC2.37.1.8 DE08.10.054.00 病区名称患者当前所在病区的名称S1 AN..50
T-HDSC2.37.1.9 DE08.10.026.00 科室名称患者在医疗机构就诊的科室名称S1 AN..50
T-HDSC2.37.1.10 DE01.00.014.00 住院号
按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的
顺序号S1 AN..18
T-HDSC2.37.1.11 DE09.00.053.00 签名日期时间
进行电子签名时的公元纪年日期和时间的完
整描述DT DT15
T-HDSC2.37.1.12 DE02.01.039.00 接诊护士签名
负责患者入院接诊的护士签署的在公安户籍
管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1 A..50
T-HDSC2.37.1.13 DE02.01.039.00 责任护士签名
在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体
护理的责任护士签署的在公安户籍管理部门
正式登记注册的姓氏和名称
S1 A..50
T-HDSC2.37.1.14 DE05.10.144.00 评估日期时间
患者入院后接受护理评估结束时的公元纪年
日期和时间的完整描述DT DT15
T-HDSC2.37.1.15 DE06.00.279.00 通知医师日期时间通知负责医师时的公元纪年日期和时间的完DT DT15
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4
整描
T-HDSC2.37.1.16 DE06.00.280.00 通知医师标志标识是否已通知医师的标志L T/F
T-HDSC2.37.1.17 DE05.01.024.00 疾病诊断编码患者所患的疾病诊断特定编码体系中的编码S3 AN..11 GB/T 14396
T-HDSC2.37.1.18 DE02.01.010.00 联系人电话号码
联系人的电话号码，包括国际、国内区号和分
机号S1 AN..20
T-HDSC2.37.1.19 DE02.01.039.00 联系人姓名
联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的
姓氏和名称S1 A..50
T-HDSC2.37.1.20 DE02.01.012.00 患者电子邮件地址患者的电子邮箱地址S1 AN..70
T-HDSC2.37.1.21 DE02.01.010.00 患者电话号码
患者本人的电话号码，包括国际、国内区号和
分机号S1 AN..20
T-HDSC2.37.1.22 DE02.01.041.00 学历代码
患者本人受教育的最高程度类别在特定编码
体系中的代码S3 N2 GB/T 4658
T-HDSC2.37.1.23 DE02.01.052.00 职业类别代码
患者当前从事的职业类别在特定编码体系中
的代码S3 N2 GB/T 2261.4
T-HDSC2.37.1.24 DE02.01.018.00 婚姻状况代码患者当前婚姻状况在特定编码体系中的代码S3 N2 GB/T 2261.2
T-HDSC2.37.1.25 DE02.01.025.00 民族患者所属民族在特定编码体系中的代码S3 N2 GB/T 3304
T-HDSC2.37.1.26 DE02.01.015.00 国籍代码患者所属国籍在特定编码体系中的代码S3 AN3 GB/T 2659
T-HDSC2.37.1.27 DE02.01.032.00 年龄（月）
年龄不足1 周岁的实足年龄的月龄，以分数形
式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数
部分分母为30，分子为不足1 个月的天数
S1 AN..8
T-HDSC2.37.1.28 DE02.01.026.00 年龄（岁）
患者年龄满1 周岁的实足年龄，为患者出生后
按照日历计算的历法年龄，以实足年龄的相应
整数填写
N N1..3
T-HDSC2.37.1.29 DE02.01.040.00 性别代码患者生理性别在特定编码体系中的代码S3 N1 GB/T 2261.1
T-HDSC2.37.1.30 DE02.01.039.00 患者姓名
患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册
的姓氏和名称S1 A..50
T-HDSC2.37.1.31 DE03.00.054.00 日饮酒量（mL）
患者平均每天的饮酒量相当于白酒量,计量单
位为mL
N N..3
T-HDSC2.37.1.32 DE03.00.076.00 饮酒频率代码患者饮酒频率分类在特定编码体系中的代码S3 N..2
CV03.00.104
饮酒频率代码
表
T/CHIA 45.10—2023
5
T-HDSC2.37.1.33 DE03.00.030.00 饮酒标志标识患者是否饮酒的标志L T/F
T-HDSC2.37.1.34 DE03.00.053.00 日吸烟量（支）
最近1 个月内平均每天的吸烟量，计量单位为
支N N..3
T-HDSC2.37.1.35 DE03.00.073.00 吸烟状况代码患者过去和现在吸烟情况的分类代码S2 N1
1.从不吸烟2.
过去吸，已戒
烟3.吸烟
T-HDSC2.37.1.36 DE03.00.065.00 停止吸烟天数患者停止吸烟的总天数，计量单位为d N N..5
T-HDSC2.37.1.37 DE03.00.070.00 吸烟标志标识患者是否吸烟的标志L T/F
T-HDSC2.37.1.38 DE03.00.080.00 饮食情况代码患者饮食情况所属类别的分类代码S2 N1 1.良好2.一般
3.较差
T-HDSC2.37.1.39 DE02.10.103.00 家族史
患者3 代以内有血缘关系的家族成员中所患遗
传疾病史的描述S1 AN..1000
T-HDSC2.37.1.40 DE02.10.022.00 过敏史患者既往发生过敏情况的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.37.1.41 DE02.10.100.00 输血史对患者既往输血史的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.37.1.42 DE02.10.061.00 手术史对患者既往接受手术/操作经历的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.37.1.43 DE02.10.101.00 预防接种史与患者预防接种情况的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.37.1.44 DE02.10.026.00 疾病史（含外伤）
对患者既往健康状况和疾病（含外伤）的详细
描述S1 AN..1000
T-HDSC2.37.1.45 DE02.10.008.00 传染病史
患者既往所患各种急性或慢性传染性疾病名
称的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.37.1.46 DE05.10.119.00 患者传染性标志标识患者是否具有传染性的标志L T/F
T-HDSC2.37.1.47 旅居史患者的旅居情况，有无经过传染病疫区等S1 AN..1000
T-HDSC2.37.1.48 传染病患者接触史
患者有无传染性疾病或有类似症状的其他患
者的接触史S1 AN..1000
T-HDSC2.37.1.49 禽类、牲畜接触史患者有无禽类、牲畜接触史S1 AN..1000
T-HDSC2.37.1.50 DE04.10.176.00 舒张压（mmHg） 舒张压的测量值，计量单位为mmHg N N2..3
T-HDSC2.37.1.51 DE04.10.174.00 收缩压（mmHg） 收缩压的测量值，计量单位为mmHg N N2..3
T-HDSC2.37.1.52 DE04.10.118.00 脉率（次/min）
患者每分钟脉搏次数的测量值，计量单位为次
/min N N2..3
T-HDSC2.37.1.53 DE04.10.081.00 呼吸频率（次/min）
患者单位时间内呼吸次数的测量值，计量单位
为次/min
N N..3
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6
T-HDSC2.37.1.54 DE04.10.186.00 体温（℃） 体温的测量值，计量单位为℃ N N4,1
T-HDSC2.37.1.55 DE04.10.188.00 体重（kg） 患者体重的测量值，计量单位为kg N N3..6,2
T-HDSC2.37.1.56 DE04.10.167.00 身高（m) 患者身高的测量值，计量单位为m N N2..3
T-HDSC2.37.1.57 手指血糖（mmol/L) 患者手指血糖测量值，计量单位为mmol/L N N2..3
T-HDSC2.37.1.58 DE04.50.149.00 血氧饱和度（SPO2) 患者手指血氧饱和度的测量值，计量单位为% N N2..3
T-HDSC2.37.1.59 DE04.01.117.00 主要症状患者出现的临床主要症状的描述S1 AN..50
T-HDSC2.37.1.60 DE05.10.122.00 自理能力代码
患者本人的基本生活自我照料能力的分类代
码S2 N1
1.完全自理2.
部分自理3.
不能自理
T-HDSC2.37.1.61 DE05.10.097.00 营养状态代码患者营养情况评估结果类别的分类代码S2 N1 1.良好2.中等
3.差
T-HDSC2.37.1.62 DE05.10.084.00 心理状态代码
患者心理状况的分类在特定编码体系中的代
码S3 N1
CV05.10.002
心理状态代码
表
T-HDSC2.37.1.63 DE05.10.065.00 睡眠状况患者睡眠状况的描述S1 AN..1000
T-HDSC2.37.1.64 病情评估病情严重程度的评估S1 AN..1000
T-HDSC2.37.1.65 认知状态评估患者神志状态的描述S1 AN..1000
T-HDSC2.37.1.66 皮肤评估患者皮肤状况的描述S1 AN..1000
T-HDSC2.37.1.67 胃肠道评估
患者腹泻、便秘、恶心、呕吐等胃肠道症状描
述S1 AN..1000
T-HDSC2.37.1.68 跌倒/坠床风险评估
评分
患者跌倒风险评估记录，使用Morse 评分表评
分N N2..3
T-HDSC2.37.1.69 管道滑脱风险评估
评分
患者管路滑脱风险评估记录，使用管路滑脱风
险评估量表进行评分N N2..3
T-HDSC2.37.1.70 压疮风险评估评分
患者压疮风险评估记录，使用Braden 量表进
行评分N N2..3
T-HDSC2.37.1.71 营养风险评估评分
患者营养风险评估记录，使用NRS2002 及SGA
量表进行评分N N2..3
T-HDSC2.37.1.72 深静脉血栓评估评
分
患者静脉血栓栓塞症风险评估，使用Caprinin
2005 版量表进行评分N N2..3
T-HDSC2.37.1.73 疼痛评估评分患者疼痛情况的评估，使用NRS 评估法进行N N2..3
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7
评分
T-HDSC2.37.1.74 格拉斯哥昏迷评分
患者意识状态的评估，使用格拉斯哥评估量表
进行评分N N2..3
T-HDSC2.37.1.75 约束需求评估评分
患者是否需要进行约束的评估，使用约束需求
评估量表进行评分N N2..3
T-HDSC2.37.1.76 应激评估（ 情绪状
态）
患者情绪状态的评估，使用心情温度计进行评
估N N2..3
T-HDSC2.37.1.77 DE05.10.158.00 特殊情况对存在特殊情况的描述S1 AN..1000
T-HDSC2.37.1.78 DE02.10.028.00 护理观察结果对护理观察项目结果的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.37.1.79 DE02.10.031.00 护理观察项目名称
护理观察项目的名称，如患者神志状态、饮食
情况，皮肤情况、氧疗情况、排尿排便情况，
流量、出量、入量等等，根据护理内容的不同
选择不同的观察项目名称
S1 AN..30
T-HDSC2.37.1.80 DE06.00.291.00 饮食指导代码饮食指导类别在特定编码体系中的代码S3 N2 CV06.00.224
饮食指导代码
T-HDSC2.37.1.81 DE06.00.178.00 安全护理代码安全护理类别的分类代码S2 N1
1.勤巡视病房
2.加床档3 约
束四肢
T-HDSC2.37.1.82 DE06.00.229.00 气管护理代码气管护理类别的分类代码S2 N1
1.翻身拍背2.
雾化吸入3.
吸痰
T-HDSC2.37.1.83 DE04.50.068.00 皮肤护理对患者进行皮肤护理的描述S1 AN..50
T-HDSC2.37.1.84 DE04.10.259.00 体位护理标识体位护理的描述S1 AN..30
T-HDSC2.37.1.85 导管护理描述对患者进行导管护理的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.37.1.86 DE06.00.209.00 护理操作结果多个护理操作结果的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.37.1.87 DE06.00.342.00 护理操作名称进行护理操作的具体名称S1 AN..100
T-HDSC2.37.1.88 DE06.00.210.00 护理操作项目类目
名称
多个护理操作项目的名称S1 AN..100
T-HDSC2.37.1.89 DE05.10.136.00 护理问题
患者入院后需要采取相应护理措施的问题描
述S1 AN..1000
T-HDSC2.37.1.90 DE06.00.212.00 护理类型代码护理类型的分类在特定编码体系中的代码S3 N1 CV05.00.221
护理类型代码
T/CHIA 45.10—2023
8
T-HDSC2.37.1.91 DE06.00.211.00 护理等级代码护理级别的分类在特定编码体系中的代码S3 N1 CV06.00.220
护理等级代码
T/CHIA 45.10—2023
9
索引
A
安全护理代码T-HDSC2.37.1.81
B
病床号T-HDSC2.37.1.6
病房号T-HDSC2.37.1.7
病情评估T-HDSC2.37.1.64
病区名称T-HDSC2.37.1.8
C
传染病患者接触史T-HDSC2.37.1.48
传染病史T-HDSC2.37.1.45
D
导管护理描述T-HDSC2.37.1.85
跌倒/坠床风险评估评分T-HDSC2.37.1.68
G
格拉斯哥昏迷评分T-HDSC2.37.1.74
管道滑脱风险评估评分T-HDSC2.37.1.69
国籍代码T-HDSC2.37.1.26
过敏史T-HDSC2.37.1.40
H
呼吸频率（次/min） T-HDSC2.37.1.53
护理操作结果T-HDSC2.37.1.86
护理操作名称T-HDSC2.37.1.87
护理操作项目类目名称T-HDSC2.37.1.88
护理等级代码T-HDSC2.37.1.91
护理观察结果T-HDSC2.37.1.78
护理观察项目名称T-HDSC2.37.1.79
护理类型代码T-HDSC2.37.1.90
护理问题T-HDSC2.37.1.89
患者传染性标志T-HDSC2.37.1.46
患者电话号码T-HDSC2.37.1.21
T/CHIA 45.10—2023
10
患者电子邮件地址T-HDSC2.37.1.20
患者姓名T-HDSC2.37.1.30
婚姻状况代码T-HDSC2.37.1.24
J
疾病史（含外伤） T-HDSC2.37.1.44
疾病诊断编码T-HDSC2.37.1.17
家族史T-HDSC2.37.1.39
接诊护士签名T-HDSC2.37.1.12
K
科室名称T-HDSC2.37.1.9
L
联系人电话号码T-HDSC2.37.1.18
联系人姓名T-HDSC2.37.1.19
旅居史T-HDSC2.37.1.47
M
脉率（次/min） T-HDSC2.37.1.52
民族T-HDSC2.37.1.25
N
年龄（岁） T-HDSC2.37.1.28
年龄（月） T-HDSC2.37.1.27
P
皮肤护理T-HDSC2.37.1.83
皮肤评估T-HDSC2.37.1.66
评估日期时间T-HDSC2.37.1.14
Q
气管护理代码T-HDSC2.37.1.82
签名日期时间T-HDSC2.37.1.11
禽类、牲畜接触史T-HDSC2.37.1.49
R
认知状态评估T-HDSC2.37.1.65
日吸烟量（支） T-HDSC2.37.1.34
日饮酒量（mL） T-HDSC2.37.1.31
入病房方式T-HDSC2.37.1.5
T/CHIA 45.10—2023
11
入院日期时间T-HDSC2.37.1.3
入院途径代码T-HDSC2.37.1.1
入院原因T-HDSC2.37.1.2
入院诊断编码T-HDSC2.37.1.4
S
身高（m) T-HDSC2.37.1.56
深静脉血栓评估评分T-HDSC2.37.1.72
收缩压（mmHg） T-HDSC2.37.1.51
手术史T-HDSC2.37.1.42
手指血糖（mmol/L) T-HDSC2.37.1.57
舒张压（mmHg） T-HDSC2.37.1.50
输血史T-HDSC2.37.1.41
睡眠状况T-HDSC2.37.1.63
T
特殊情况T-HDSC2.37.1.77
疼痛评估评分T-HDSC2.37.1.73
体位护理T-HDSC2.37.1.84
体温（℃） T-HDSC2.37.1.54
体重（kg） T-HDSC2.37.1.55
停止吸烟天数T-HDSC2.37.1.36
通知医师标志T-HDSC2.37.1.16
通知医师日期时间T-HDSC2.37.1.15
W
胃肠道评估T-HDSC2.37.1.67
X
吸烟标志T-HDSC2.37.1.37
吸烟状况代码T-HDSC2.37.1.35
心理状态代码T-HDSC2.37.1.62
性别代码T-HDSC2.37.1.29
学历代码T-HDSC2.37.1.22
血氧饱和度（SPO2) T-HDSC2.37.1.58
Y
压疮风险评估评分T-HDSC2.37.1.70
T/CHIA 45.10—2023
12
饮酒标志T-HDSC2.37.1.33
饮酒频率代码T-HDSC2.37.1.32
饮食情况代码T-HDSC2.37.1.38
饮食指导代码T-HDSC2.37.1.80
营养风险评估评分T-HDSC2.37.1.71
营养状态代码T-HDSC2.37.1.61
应激评估（情绪状态） T-HDSC2.37.1.76
预防接种史T-HDSC2.37.1.43
约束需求评估评分T-HDSC2.37.1.75
Z
责任护士签名T-HDSC2.37.1.13
职业类别代码T-HDSC2.37.1.23
主要症状T-HDSC2.37.1.59
住院号T-HDSC2.37.1.10
自理能力代码T-HDSC2.37.1.60
C 07
团体标准
T/CHIA 45.10—2023 重症感染性疾病电子病历数据集第10 部分：护理评估记录
Dataset of critical infectious disease electronic medical record—Part 10: Nursing evaluation record
2023 - 11 - 14 发布2024 - 02 - 01 实施
中国卫生信息与健康医疗大数据学会 发布
目录
前言.........................................................................................................................................................................III
1 范围........................................................................................................................................................................... 1
2 规范性引用文件....................................................................................................................................................... 1
3 术语和定义............................................................................................................................................................... 1
4 数据集元数据属性................................................................................................................................................... 1
5 数据元属性............................................................................................................................................................... 1
5.1 数据元公用属性.................................................................................................................................................... 1
5.2 数据元专用属性.................................................................................................................................................... 3
索引.......................................................................................................................................................................... 9
T/CHIA 45.10—2023
III
前言
本标准按照GB/T 1.1—2020给出的规则起草。
T/CHIA 45《重症感染性疾病电子病历数据集》分为以下12个部分：
——第1 部分：门急诊病历
——第2 部分：门急诊处置
——第3 部分：入院记录
——第4 部分：知情告知记录
——第5 部分：检验记录
——第6 部分：检查记录
——第7 部分：住院医嘱
——第8 部分：有创操作记录
——第9 部分：病程记录
——第10 部分：护理评估记录
——第11 部分：护理记录
——第12 部分：随访记录
本标准为T/CHIA 45-2023的第10部分。
本标准由华中科技大学同济医学院附属同济医院提出，由中国卫生信息与健康医疗大数据学会归口。
本标准主要起草单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院、复旦大学附属华山医院、浙江大学
医学院附属第一医院、北京大学第一医院、解放军总医院第五医学中心。
本标准主要起草人：章晓云、黄华、宁琴、任宇飞、廖家智、王福生、王贵强、肖永红、张文宏、
张晓祥、陈妍妍、陈韬、陈广、马科、庹兵兵、许东、倪明、朱琳、曾志林、李文思。
T/CHIA 45.10—2023
1
重症感染性疾病电子病历数据集
第10 部分护理评估记录
1 范围
本标准规定了重症感染性疾病护理评估记录数据集的元数据属性、数据元属性及其值域代码。
本标准适用于指导重症感染性疾病护理评估记录信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发。
2 规范性引用文件
下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本标准必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，
仅该日期对应的版本适用于本标准；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本
标准。
GB/T 2261.1 个人基本信息分类与代码第1部分:人的性别代码
GB/T 2261.2 个人基本信息分类与代码第2部分:婚姻状况代码
GB/T 2261.4 个人基本信息分类与代码第4部分:从业状况(个人身份)代码
GB/T 14396 疾病分类与代码
GB/T 4658 学历代码
GB/T 3304 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码
GB/T 2659 世界各国和地区名称代码
WS 370 卫生信息基本数据集编制规范
WS 445（所有部分）电子病历基本数据集
WS 365 城乡居民健康档案基本数据集
T/CHIA 6-2018 专科电子病历数据集编制规范
3 术语和定义
WS 370界定的术语和定义适用于本标准。
4 数据集元数据属性
依据WS370，数据集元数据属性见表1。
表1 数据集元数据属性
元数据子集元数据项元数据值
标识信息子集
数据集名称重症感染性疾病电子病历数据集第10部分：护理评估记录
数据集标识符T-HDSC2.37_V1.0
数据集发布方中国卫生信息与健康医疗大数据学会
关键词重症感染性疾病，护理评估记录
数据集语种中文
数据集分类医疗服务
内容信息子集
数据集摘要医疗卫生机构重症感染性患者主要临床和管理信息的摘要
数据集特征数据元接诊护士签名，责任护士签名，评估日期时间，通知医师日期时间
5 数据元属性
5.1 数据元公用属性
T/CHIA 45.10—2023
2
数据元公用属性描述见表2。
表2 数据元公用属性
属性种类数据元属性名称属性值
标识类
版本V1.0
注册机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会
相关环境电子病历
关系类分类模式分类法
管理类
主管机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会
注册状态标准状态
提交机构华中科技大学同济医学院附属同济医院
T/CHIA 45.10—2023
3
5.2 数据元专用属性
护理评估记录数据元专用属性见表3。
表3 护理评估记录数据元专用属性
内部标识符
数据元标识符
（DE）
数据元名称定义
数据元值的
数据类型
表示格式数据元允许值
T-HDSC2.37.1.1 DE06.00.339.00 入院途径代码
患者收治入院治疗的来源分类在特定编码体
系中的代码S3 N1 CV09.00.403
入院途径
T-HDSC2.37.1.2 DE05.10.053.00 入院原因
因某种疾病或健康问题住院治疗的原因的描
述S1 AN..1000
T-HDSC2.37.1.3 DE06.00.092.00 入院日期时间
患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和
时间的完整描述DT DT15
T-HDSC2.37.1.4 DE05.01.024.00 入院诊断编码
患者入院时做出的疾病诊断在特定编码体系
中的编码S3 AN..11 GB/T 14396
T-HDSC2.37.1.5 DE06.00.237.00 入病房方式患者进入病房时采用的方式，如步行、轮椅等S1 AN..20
T-HDSC2.37.1.6 DE01.00.026.00 病床号患者住院期间，所住床位对应的编号S1 AN..10
T-HDSC2.37.1.7 DE01.00.019.00 病房号患者住院期间，所住病房对应的编号S1 AN..10
T-HDSC2.37.1.8 DE08.10.054.00 病区名称患者当前所在病区的名称S1 AN..50
T-HDSC2.37.1.9 DE08.10.026.00 科室名称患者在医疗机构就诊的科室名称S1 AN..50
T-HDSC2.37.1.10 DE01.00.014.00 住院号
按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的
顺序号S1 AN..18
T-HDSC2.37.1.11 DE09.00.053.00 签名日期时间
进行电子签名时的公元纪年日期和时间的完
整描述DT DT15
T-HDSC2.37.1.12 DE02.01.039.00 接诊护士签名
负责患者入院接诊的护士签署的在公安户籍
管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1 A..50
T-HDSC2.37.1.13 DE02.01.039.00 责任护士签名
在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体
护理的责任护士签署的在公安户籍管理部门
正式登记注册的姓氏和名称
S1 A..50
T-HDSC2.37.1.14 DE05.10.144.00 评估日期时间
患者入院后接受护理评估结束时的公元纪年
日期和时间的完整描述DT DT15
T-HDSC2.37.1.15 DE06.00.279.00 通知医师日期时间通知负责医师时的公元纪年日期和时间的完DT DT15
T/CHIA 45.10—2023
4
整描
T-HDSC2.37.1.16 DE06.00.280.00 通知医师标志标识是否已通知医师的标志L T/F
T-HDSC2.37.1.17 DE05.01.024.00 疾病诊断编码患者所患的疾病诊断特定编码体系中的编码S3 AN..11 GB/T 14396
T-HDSC2.37.1.18 DE02.01.010.00 联系人电话号码
联系人的电话号码，包括国际、国内区号和分
机号S1 AN..20
T-HDSC2.37.1.19 DE02.01.039.00 联系人姓名
联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的
姓氏和名称S1 A..50
T-HDSC2.37.1.20 DE02.01.012.00 患者电子邮件地址患者的电子邮箱地址S1 AN..70
T-HDSC2.37.1.21 DE02.01.010.00 患者电话号码
患者本人的电话号码，包括国际、国内区号和
分机号S1 AN..20
T-HDSC2.37.1.22 DE02.01.041.00 学历代码
患者本人受教育的最高程度类别在特定编码
体系中的代码S3 N2 GB/T 4658
T-HDSC2.37.1.23 DE02.01.052.00 职业类别代码
患者当前从事的职业类别在特定编码体系中
的代码S3 N2 GB/T 2261.4
T-HDSC2.37.1.24 DE02.01.018.00 婚姻状况代码患者当前婚姻状况在特定编码体系中的代码S3 N2 GB/T 2261.2
T-HDSC2.37.1.25 DE02.01.025.00 民族患者所属民族在特定编码体系中的代码S3 N2 GB/T 3304
T-HDSC2.37.1.26 DE02.01.015.00 国籍代码患者所属国籍在特定编码体系中的代码S3 AN3 GB/T 2659
T-HDSC2.37.1.27 DE02.01.032.00 年龄（月）
年龄不足1 周岁的实足年龄的月龄，以分数形
式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数
部分分母为30，分子为不足1 个月的天数
S1 AN..8
T-HDSC2.37.1.28 DE02.01.026.00 年龄（岁）
患者年龄满1 周岁的实足年龄，为患者出生后
按照日历计算的历法年龄，以实足年龄的相应
整数填写
N N1..3
T-HDSC2.37.1.29 DE02.01.040.00 性别代码患者生理性别在特定编码体系中的代码S3 N1 GB/T 2261.1
T-HDSC2.37.1.30 DE02.01.039.00 患者姓名
患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册
的姓氏和名称S1 A..50
T-HDSC2.37.1.31 DE03.00.054.00 日饮酒量（mL）
患者平均每天的饮酒量相当于白酒量,计量单
位为mL
N N..3
T-HDSC2.37.1.32 DE03.00.076.00 饮酒频率代码患者饮酒频率分类在特定编码体系中的代码S3 N..2
CV03.00.104
饮酒频率代码
表
T/CHIA 45.10—2023
5
T-HDSC2.37.1.33 DE03.00.030.00 饮酒标志标识患者是否饮酒的标志L T/F
T-HDSC2.37.1.34 DE03.00.053.00 日吸烟量（支）
最近1 个月内平均每天的吸烟量，计量单位为
支N N..3
T-HDSC2.37.1.35 DE03.00.073.00 吸烟状况代码患者过去和现在吸烟情况的分类代码S2 N1
1.从不吸烟2.
过去吸，已戒
烟3.吸烟
T-HDSC2.37.1.36 DE03.00.065.00 停止吸烟天数患者停止吸烟的总天数，计量单位为d N N..5
T-HDSC2.37.1.37 DE03.00.070.00 吸烟标志标识患者是否吸烟的标志L T/F
T-HDSC2.37.1.38 DE03.00.080.00 饮食情况代码患者饮食情况所属类别的分类代码S2 N1 1.良好2.一般
3.较差
T-HDSC2.37.1.39 DE02.10.103.00 家族史
患者3 代以内有血缘关系的家族成员中所患遗
传疾病史的描述S1 AN..1000
T-HDSC2.37.1.40 DE02.10.022.00 过敏史患者既往发生过敏情况的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.37.1.41 DE02.10.100.00 输血史对患者既往输血史的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.37.1.42 DE02.10.061.00 手术史对患者既往接受手术/操作经历的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.37.1.43 DE02.10.101.00 预防接种史与患者预防接种情况的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.37.1.44 DE02.10.026.00 疾病史（含外伤）
对患者既往健康状况和疾病（含外伤）的详细
描述S1 AN..1000
T-HDSC2.37.1.45 DE02.10.008.00 传染病史
患者既往所患各种急性或慢性传染性疾病名
称的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.37.1.46 DE05.10.119.00 患者传染性标志标识患者是否具有传染性的标志L T/F
T-HDSC2.37.1.47 旅居史患者的旅居情况，有无经过传染病疫区等S1 AN..1000
T-HDSC2.37.1.48 传染病患者接触史
患者有无传染性疾病或有类似症状的其他患
者的接触史S1 AN..1000
T-HDSC2.37.1.49 禽类、牲畜接触史患者有无禽类、牲畜接触史S1 AN..1000
T-HDSC2.37.1.50 DE04.10.176.00 舒张压（mmHg） 舒张压的测量值，计量单位为mmHg N N2..3
T-HDSC2.37.1.51 DE04.10.174.00 收缩压（mmHg） 收缩压的测量值，计量单位为mmHg N N2..3
T-HDSC2.37.1.52 DE04.10.118.00 脉率（次/min）
患者每分钟脉搏次数的测量值，计量单位为次
/min N N2..3
T-HDSC2.37.1.53 DE04.10.081.00 呼吸频率（次/min）
患者单位时间内呼吸次数的测量值，计量单位
为次/min
N N..3
T/CHIA 45.10—2023
6
T-HDSC2.37.1.54 DE04.10.186.00 体温（℃） 体温的测量值，计量单位为℃ N N4,1
T-HDSC2.37.1.55 DE04.10.188.00 体重（kg） 患者体重的测量值，计量单位为kg N N3..6,2
T-HDSC2.37.1.56 DE04.10.167.00 身高（m) 患者身高的测量值，计量单位为m N N2..3
T-HDSC2.37.1.57 手指血糖（mmol/L) 患者手指血糖测量值，计量单位为mmol/L N N2..3
T-HDSC2.37.1.58 DE04.50.149.00 血氧饱和度（SPO2) 患者手指血氧饱和度的测量值，计量单位为% N N2..3
T-HDSC2.37.1.59 DE04.01.117.00 主要症状患者出现的临床主要症状的描述S1 AN..50
T-HDSC2.37.1.60 DE05.10.122.00 自理能力代码
患者本人的基本生活自我照料能力的分类代
码S2 N1
1.完全自理2.
部分自理3.
不能自理
T-HDSC2.37.1.61 DE05.10.097.00 营养状态代码患者营养情况评估结果类别的分类代码S2 N1 1.良好2.中等
3.差
T-HDSC2.37.1.62 DE05.10.084.00 心理状态代码
患者心理状况的分类在特定编码体系中的代
码S3 N1
CV05.10.002
心理状态代码
表
T-HDSC2.37.1.63 DE05.10.065.00 睡眠状况患者睡眠状况的描述S1 AN..1000
T-HDSC2.37.1.64 病情评估病情严重程度的评估S1 AN..1000
T-HDSC2.37.1.65 认知状态评估患者神志状态的描述S1 AN..1000
T-HDSC2.37.1.66 皮肤评估患者皮肤状况的描述S1 AN..1000
T-HDSC2.37.1.67 胃肠道评估
患者腹泻、便秘、恶心、呕吐等胃肠道症状描
述S1 AN..1000
T-HDSC2.37.1.68 跌倒/坠床风险评估
评分
患者跌倒风险评估记录，使用Morse 评分表评
分N N2..3
T-HDSC2.37.1.69 管道滑脱风险评估
评分
患者管路滑脱风险评估记录，使用管路滑脱风
险评估量表进行评分N N2..3
T-HDSC2.37.1.70 压疮风险评估评分
患者压疮风险评估记录，使用Braden 量表进
行评分N N2..3
T-HDSC2.37.1.71 营养风险评估评分
患者营养风险评估记录，使用NRS2002 及SGA
量表进行评分N N2..3
T-HDSC2.37.1.72 深静脉血栓评估评
分
患者静脉血栓栓塞症风险评估，使用Caprinin
2005 版量表进行评分N N2..3
T-HDSC2.37.1.73 疼痛评估评分患者疼痛情况的评估，使用NRS 评估法进行N N2..3
T/CHIA 45.10—2023
7
评分
T-HDSC2.37.1.74 格拉斯哥昏迷评分
患者意识状态的评估，使用格拉斯哥评估量表
进行评分N N2..3
T-HDSC2.37.1.75 约束需求评估评分
患者是否需要进行约束的评估，使用约束需求
评估量表进行评分N N2..3
T-HDSC2.37.1.76 应激评估（ 情绪状
态）
患者情绪状态的评估，使用心情温度计进行评
估N N2..3
T-HDSC2.37.1.77 DE05.10.158.00 特殊情况对存在特殊情况的描述S1 AN..1000
T-HDSC2.37.1.78 DE02.10.028.00 护理观察结果对护理观察项目结果的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.37.1.79 DE02.10.031.00 护理观察项目名称
护理观察项目的名称，如患者神志状态、饮食
情况，皮肤情况、氧疗情况、排尿排便情况，
流量、出量、入量等等，根据护理内容的不同
选择不同的观察项目名称
S1 AN..30
T-HDSC2.37.1.80 DE06.00.291.00 饮食指导代码饮食指导类别在特定编码体系中的代码S3 N2 CV06.00.224
饮食指导代码
T-HDSC2.37.1.81 DE06.00.178.00 安全护理代码安全护理类别的分类代码S2 N1
1.勤巡视病房
2.加床档3 约
束四肢
T-HDSC2.37.1.82 DE06.00.229.00 气管护理代码气管护理类别的分类代码S2 N1
1.翻身拍背2.
雾化吸入3.
吸痰
T-HDSC2.37.1.83 DE04.50.068.00 皮肤护理对患者进行皮肤护理的描述S1 AN..50
T-HDSC2.37.1.84 DE04.10.259.00 体位护理标识体位护理的描述S1 AN..30
T-HDSC2.37.1.85 导管护理描述对患者进行导管护理的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.37.1.86 DE06.00.209.00 护理操作结果多个护理操作结果的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.37.1.87 DE06.00.342.00 护理操作名称进行护理操作的具体名称S1 AN..100
T-HDSC2.37.1.88 DE06.00.210.00 护理操作项目类目
名称
多个护理操作项目的名称S1 AN..100
T-HDSC2.37.1.89 DE05.10.136.00 护理问题
患者入院后需要采取相应护理措施的问题描
述S1 AN..1000
T-HDSC2.37.1.90 DE06.00.212.00 护理类型代码护理类型的分类在特定编码体系中的代码S3 N1 CV05.00.221
护理类型代码
T/CHIA 45.10—2023
8
T-HDSC2.37.1.91 DE06.00.211.00 护理等级代码护理级别的分类在特定编码体系中的代码S3 N1 CV06.00.220
护理等级代码
T/CHIA 45.10—2023
9
索引
A
安全护理代码T-HDSC2.37.1.81
B
病床号T-HDSC2.37.1.6
病房号T-HDSC2.37.1.7
病情评估T-HDSC2.37.1.64
病区名称T-HDSC2.37.1.8
C
传染病患者接触史T-HDSC2.37.1.48
传染病史T-HDSC2.37.1.45
D
导管护理描述T-HDSC2.37.1.85
跌倒/坠床风险评估评分T-HDSC2.37.1.68
G
格拉斯哥昏迷评分T-HDSC2.37.1.74
管道滑脱风险评估评分T-HDSC2.37.1.69
国籍代码T-HDSC2.37.1.26
过敏史T-HDSC2.37.1.40
H
呼吸频率（次/min） T-HDSC2.37.1.53
护理操作结果T-HDSC2.37.1.86
护理操作名称T-HDSC2.37.1.87
护理操作项目类目名称T-HDSC2.37.1.88
护理等级代码T-HDSC2.37.1.91
护理观察结果T-HDSC2.37.1.78
护理观察项目名称T-HDSC2.37.1.79
护理类型代码T-HDSC2.37.1.90
护理问题T-HDSC2.37.1.89
患者传染性标志T-HDSC2.37.1.46
患者电话号码T-HDSC2.37.1.21
T/CHIA 45.10—2023
10
患者电子邮件地址T-HDSC2.37.1.20
患者姓名T-HDSC2.37.1.30
婚姻状况代码T-HDSC2.37.1.24
J
疾病史（含外伤） T-HDSC2.37.1.44
疾病诊断编码T-HDSC2.37.1.17
家族史T-HDSC2.37.1.39
接诊护士签名T-HDSC2.37.1.12
K
科室名称T-HDSC2.37.1.9
L
联系人电话号码T-HDSC2.37.1.18
联系人姓名T-HDSC2.37.1.19
旅居史T-HDSC2.37.1.47
M
脉率（次/min） T-HDSC2.37.1.52
民族T-HDSC2.37.1.25
N
年龄（岁） T-HDSC2.37.1.28
年龄（月） T-HDSC2.37.1.27
P
皮肤护理T-HDSC2.37.1.83
皮肤评估T-HDSC2.37.1.66
评估日期时间T-HDSC2.37.1.14
Q
气管护理代码T-HDSC2.37.1.82
签名日期时间T-HDSC2.37.1.11
禽类、牲畜接触史T-HDSC2.37.1.49
R
认知状态评估T-HDSC2.37.1.65
日吸烟量（支） T-HDSC2.37.1.34
日饮酒量（mL） T-HDSC2.37.1.31
入病房方式T-HDSC2.37.1.5
T/CHIA 45.10—2023
11
入院日期时间T-HDSC2.37.1.3
入院途径代码T-HDSC2.37.1.1
入院原因T-HDSC2.37.1.2
入院诊断编码T-HDSC2.37.1.4
S
身高（m) T-HDSC2.37.1.56
深静脉血栓评估评分T-HDSC2.37.1.72
收缩压（mmHg） T-HDSC2.37.1.51
手术史T-HDSC2.37.1.42
手指血糖（mmol/L) T-HDSC2.37.1.57
舒张压（mmHg） T-HDSC2.37.1.50
输血史T-HDSC2.37.1.41
睡眠状况T-HDSC2.37.1.63
T
特殊情况T-HDSC2.37.1.77
疼痛评估评分T-HDSC2.37.1.73
体位护理T-HDSC2.37.1.84
体温（℃） T-HDSC2.37.1.54
体重（kg） T-HDSC2.37.1.55
停止吸烟天数T-HDSC2.37.1.36
通知医师标志T-HDSC2.37.1.16
通知医师日期时间T-HDSC2.37.1.15
W
胃肠道评估T-HDSC2.37.1.67
X
吸烟标志T-HDSC2.37.1.37
吸烟状况代码T-HDSC2.37.1.35
心理状态代码T-HDSC2.37.1.62
性别代码T-HDSC2.37.1.29
学历代码T-HDSC2.37.1.22
血氧饱和度（SPO2) T-HDSC2.37.1.58
Y
压疮风险评估评分T-HDSC2.37.1.70
T/CHIA 45.10—2023
12
饮酒标志T-HDSC2.37.1.33
饮酒频率代码T-HDSC2.37.1.32
饮食情况代码T-HDSC2.37.1.38
饮食指导代码T-HDSC2.37.1.80
营养风险评估评分T-HDSC2.37.1.71
营养状态代码T-HDSC2.37.1.61
应激评估（情绪状态） T-HDSC2.37.1.76
预防接种史T-HDSC2.37.1.43
约束需求评估评分T-HDSC2.37.1.75
Z
责任护士签名T-HDSC2.37.1.13
职业类别代码T-HDSC2.37.1.23
主要症状T-HDSC2.37.1.59
住院号T-HDSC2.37.1.10
自理能力代码T-HDSC2.37.1.60