T/CHIA 39-2023 互联网诊疗线上病历质量管理标准

ICS 35.240.80
C 07
团体标准
T/CHIA 39-2023 互联网诊疗线上病历质量管理标准
Standard for online medical record quality management ofinternet diagnosis and treatment
2023-11-14 发布2024-02-01 实施
中国卫生信息与健康医疗大数据学会发布

目次
前言....................................................................................................................................................................1
1 范围....................................................................................................................................................................2
2 规范性引用文件................................................................................................................................................2
3 术语和定义........................................................................................................................................................2
4 基本要求............................................................................................................................................................2
4.1 制度要求.........................................................................................................................................................2
4.2 人员要求.........................................................................................................................................................2
5 互联网诊疗线上病历质量管理........................................................................................................................ 2
5.1 适用范围..........................................................................................................................................................2
5.2 互联网诊疗患者病史采集.............................................................................................................................. 3
5.3 医师接诊及病历调阅..................................................................................................................................... 3
5.4 互联网诊疗线上病历书写要求...................................................................................................................... 3
5.5 互联网诊疗线上病历提交、审核及归档...................................................................................................... 5
5.6 互联网诊疗线上病历修改.............................................................................................................................. 6
5.7 互联网诊疗线上病历书写质量评价.............................................................................................................. 6
5.8 互联网线上诊疗病历访问与打印.................................................................................................................. 6
5.9 互联网诊疗线上病历信息安全...................................................................................................................... 6
附录A .................................................................................................................................................................. 8
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前言
本标准按照GB/T 1.1-2020给出的规则起草。
本标准由中国医学科学院北京协和医院提出，由中国卫生信息与健康医疗大数据学会归口。
本标准起草单位：中国医学科学院北京协和医院、北京大学人民医院、上海市第六人民医院、浙江
大学医学院附属第二医院、中山大学附属第一医院、国家卫生健康委统计信息中心。
本标准主要起草人：张抒扬、吴沛新、向炎珍、韩丁、杜斌、王怡、秦明伟、周婧雅、崔胜男、庞
成、周炯、白雪、范靖、黄锋、帅海平、潘胜东、熊莺、董方杰、李岳峰、胡建平。
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互联网诊疗线上病历质量管理标准
1 范围
本标准规定了开展互联网诊疗业务的医疗机构对线上诊疗患者病史采集、历史病历调阅、病历书写、
审核、修改、质量评价、病历访问和打印、信息安全各环节应遵循的质量管理标准。
本标准适用于开展互联网诊疗活动的各类、各级医疗机构。
2 规范性引用文件
下列文件对于本标准的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本标
准。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本标准。
WS/T 500.2-2016 电子病历共享文档归档第2部分：门（急）诊病历。
3 术语和定义
以下术语和定义适用于本标准。
3.1
互联网诊疗Internet Diagnosis and Treatment
指医疗机构授权在本机构注册的医师，借助互联网等信息技术开展部分常见病、慢性病复诊服务。
3.2
互联网诊疗线上病历Online Medical Record of Internet Diagnosis and Treatment
指医务人员在进行互联网诊疗活动过程中生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信
息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种形式。
4 基本要求
4.1 制度要求
a) 医疗机构应制定互联网诊疗线上病历管理规定；
b) 医疗机构应制定互联网诊疗线上病历书写规范。
4.2 人员要求
从事互联网诊疗的医师应在其注册的执业范围内开展互联网诊疗活动，并具备3年以上独立临床工
作经验，具备医疗机构医政管理部门授予的电子签名权限，且在省级监管平台上完成相关信息备案。
5 互联网诊疗线上病历质量管理
5.1 适用范围
本标准适用于以下类型的患者在互联网诊疗服务中产生的病历：
a) 近期曾因相同常见病或慢性病在同一医疗机构的线下门诊就诊的患者；
b) 具有监护人和相关专业医师陪伴的6 岁以下儿童；
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c) 其他实体医疗机构就诊，持检验检查结果进行线上会诊的患者。
5.2 互联网诊疗患者病史采集
5.2.1 由患者填写的病史采集模板
患者在互联网诊疗平台申请通过后，按要求填写病情描述模板，同时系统提醒患者自行上传近期与
疾病相关的外院病历、检查检验报告及疾病监测资料。
表1 互联网诊疗病史采集模板（由患者填写）
*病情描述： 包括但不限于目前病情、患病时长、症状、就诊经历描述
*用药情况： 选择有□ 无□ 若选择有，则出现相应填写位置
上传照片入口
*药物过敏史： 选择有□ 无□ 若选择有，则出现相应填写位置
*需解决的问题：
上传本次病情
相关资料：
上传化验单、报告单、处方单、患处照片或其他疾病相关资料
上传照片入口
5.2.2 病史各项目采集规范
a) 病情描述：包括但不限于目前病情、患病时长、症状、就诊经历描述、术后情况描述等；
b) 用药情况、药物过敏史：选择有或无，若选择有，则出现文本填写框；
c) 需解决的问题：输入本次诊疗需解决的问题；
d) 本次病情相关资料：要求上传资料真实准确，图片清晰规整。
5.3 医师接诊及病历调阅
医师接诊互联网诊疗患者时，应采用可靠技术核验身份与授权，实名安全登录。进入医患沟通界面
后，沟通方式可选择一问一答，可发送文字、语音、图片，也可选择音频或视频通话。
患者通过互联网诊疗平台就诊当日，系统自动激活对接诊医师开放该患者院内历史病历及当前检查
报告资料的浏览权限。
5.4 互联网诊疗线上病历书写要求
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5.4.1 书写原则
a) 互联网诊疗线上病历应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，按规范要求书写；
b) 应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中
文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；
c) 记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24 小时制；
d) 互联网诊疗线上病历系统应当具有严格的复制或引用管理功能。同一患者信息可以复制或引用，
复制或引用内容必须认真修改核对。不同患者的信息不得复制。系统应具备引用患者填写的病史采集界
面信息与图片功能，引用内容及模板经医院主管部门审核后方可开发使用；
e) 诊疗结束后，要求医师按规范书写互联网诊疗病历记录。病历书写内容包括：主诉、现病史、
既往史、必要的辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师电子签名等。
5.4.2 主诉书写要求
主诉是对患者本次就诊的主要症状、体征及持续时间进行总结，要求重点突出、简明扼要。
5.4.3 现病史书写要求
a) 已经明确诊断的患者现病史重点记录上次诊疗后的病情变化情况,药物使用和其他治疗效果，
有无药物不良反应，有无新的症状出现,并记录有重要诊断意义的检验检查结果；
b) 未确诊患者应建议线下就诊，收集具有鉴别诊断意义的各项资料。
5.4.4 既往史书写要求
记录重要的或与本病诊断相关的既往病史，记录过敏史及其它重要的个人史、婚育史、家族史。
5.4.5 辅助检查书写要求
抄录与诊断、鉴别诊断、诊疗相关的重要检验检查结果，注明检查医院名称、检查日期。系统应支
持医师选择重要辅助检查照片或截图予以保存，以作为诊断、处理意见的依据。
5.4.6 诊断书写要求
应规范写出诊断名称。未明确诊断时应写明待查或疑诊，并在待查下面列出可能性大的诊断。
5.4.7 治疗处理意见书写要求
a) 应仔细记录所开各种检验及检查项目、所采取的各种治疗措施，与患者交待的重要注意事项；
b) 处理措施合理，符合诊疗原则和指南要求；
c) 对用药或剂量更改应重点注明；
d) 当患者出现病情变化需要医务人员亲自诊查时，在处理意见中记录“因病情需要，建议患者线
下就诊”（如明确，可列出就诊科室），引导患者到实体医疗机构线下就诊。
5.4.8 处方书写要求
互联网诊疗线上病历中涉及处方内容时，遵守处方管理规定，需使用通用名，注明用法用量，病历
里记录内容应与医嘱相一致。
5.4.9 书写格式
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互联网诊疗线上病历记录采用医院端统一规范和格式存储，详见表1，其中“*”为必填项。
表2 互联网诊疗线上病历记录
病案号：
互联网诊疗病历
姓名： 性别： 年龄： 科室： 日期：
*主诉：
*现病史：
既往史：
包括个人史，婚育史，家族史等
辅助检查：
*诊断：
*处理：
*医师签名：
5.5 互联网诊疗线上病历提交、审核及归档
a) 接诊医师完成线上病历记录后应仔细核查，确认无误后进行电子签名并提交，提交即为线上病
历归档，归档后不得修改；
b) 医师开始接诊后24 小时内完成病历书写并归档。若接诊24 小时后未提交，系统将自动强制归
档并发送警示信息至书写医师，同时锁定患者网上查阅、打印程序、自动记录未归档原因，生成质控报
告；
c) 当次线上诊疗开具的检验及检查项目，在检查出具报告后24 小时内系统自动归档；
d) 患者在互联网诊疗活动过程中产生的非文字资料（音频、视频、沟通记录、医学影像信息等）
应与其他病历资料一起纳入线上病历归档系统管理，做到诊疗过程全程留痕，并可追溯；
e) 系统自动完成形式质控，并显示本次线上病历资料归档完整状态；
XX 医院名称
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f) 完成互联网诊疗活动后，系统对本次线上诊疗产生的其他病历资料与线上和线下历史病历集成，
归档可按资料来源、类别进行排序，来源包括：本院资料、外院资料、患者监测资料；类别包括：病历
记录、检查报告单、检验报告单、知情同意书、诊断证明书等；
g) 患者互联网诊疗结束后24 小时内系统自动生成当次线上诊疗信息摘要，包括姓名、性别、出
生日期、身份证号、患者编号、标识符、医保类别、就诊日期、科别、医师姓名、职称、就诊原因/诊
断及ICD 编码、检查项目、总费用、分费用、交易流水号等内容。
5.6 互联网诊疗线上病历修改
a) 医师提交线上病历后就诊24 小时内有补写线上病历权限；
b) 患者已打印病历或就诊24 小时后，原则上不得修改病历。特殊情况需要修改或更正线上病历
内容时，由当事医师提交申请，经科室、职能部门、病案管理部门审批后开放权限，以补充说明的方式
完善线上记录，再由病案科归档注明。
5.7 互联网诊疗线上病历书写质量评价
a) 病案管理部门具体落实互联网诊疗线上病历质量管理工作。组织人员对线上病历质量进行定期
抽查、评估，并向上级主管部门、临床科室进行反馈，质控结果与绩效考核挂钩；
b) 互联网诊疗线上病历质控评价时在以下几方面设置单项否决项，具体包括主诉缺失、现病史缺
失、诊断缺失、处理记录缺失、电子签名缺失。触发任意一个单项否决项，则总评为“差”。具体评
价标准详见附录A；
c) 严格病历管理，不断完善互联网诊疗线上病历质量管理体系及检查标准，围绕病历质控，持之
以恒开展定期检查、结果反馈和绩效考核，持续促进线上病历质量提升。
5.8 互联网线上诊疗病历访问与打印
a) 线上病历记录需在医师提交正式归档后，生成不可更改的、带防伪标记的、有电子病历专用章
的PDF 格式的线上病历，患者可以在线上验证真实身份后查询检查检验结果、诊断治疗方案、处方和医
嘱等病历资料；
b) 医疗机构应当为申请人提供互联网诊疗线上病历复制服务，医疗机构可以提供电子版或打印版
病历。复制的互联网诊疗线上病历文档应当可供独立读取，打印的纸质版病历应加盖医疗机构病历复印
专用章；
c) 医师在线上未确认提交、无防伪标记、无医院病历复印专用章的任何病历打印件或复印件视为
无效件。
5.9 互联网诊疗线上病历信息安全
a) 在线上病历系统中，所有对病历文件进行编辑、修改的操作均仅能通过专用编辑器来完成。所
有修改记录均应加密保存；
b) 在线上病历系统中建立系统安全日志，内容主要包括：医师每次登陆和退出系统的时间、打开
的文件、书写、修改、保存、签字等操作。同时建立安全日志的定期备份机制并且永久保留；
c) 采用加密机制及安全防护技术保障线上病历数据传输过程中的安全，防止数据泄露，保护患者
隐私；
d) 系统在开展收集个人信息时，应向个人信息主体告知收集、使用个人信息的目的、方式和范围
等规则，并获得个人信息主体的授权同意；
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e) 系统应对被授权访问个人信息的人员建立最小授权的访问控制策略。确因工作需要，需授权特
定人员超权限处理个人信息的，需经个人信息保护责任人或个人信息保护工作机构进行审批，并记录在
册。
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附录A
（资料性附录）
互联网诊疗线上病历书写质量检查表
序号项目基本要求常见问题评价标准
1 主诉
必须写主诉，要求重点突出，简明扼要。
主诉可以是：
1. “某疾病名称/某手术后/某操作后”+“时间”±“复诊”；
2. “某疾病名称/某手术后/某操作后” ±“复诊目的（开药/看结果等）”
1. 缺主诉（单项否决） 差
2. 主诉与诊断无关联中-差
3. 主诉描述欠准确良-中
2 现病史
现病史必须与主诉相关相符；能反应本次疾病演变、诊疗过程。
1. 已经明确诊断的，重点记录上次诊疗后的病情变化情况、药物和其它治疗效果，
有无药物不良反应，有无新的症状出现；
2. 如为看检查报告，可记录有重要诊断价值的检验检查结果，并有相应分析；
3. 如病情稳定，与前次症状、体征相同者可用“病史同前”表述；
4. 复诊开药患者，现病史可描述为“患者病史同前，使用××药物治疗，病情稳定无
变化，常规开药”；
5. 对于未确诊患者的病历，应补充必要的鉴别诊断资料。
1. 缺现病史（单项否决） 差
2. 现病史与主诉相同差
3. 现病史与主诉无关联、不相符中-差
4. 现病史简单良-中
3
既往史和其
它病史
不做强制要求，但病情特殊，推荐书写有价值的既往史/ /
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4 处理
应记录所开各种检验及检查项目、所采取的各种治疗措施，与患者交待的重要注
意事项。
1.对用药或剂量更改应重点注明，对剂量、用法不变的药物或其他处理措施可用“用
药同前”或“其它同前”表述;
2. 当患者出现病情变化需要医务人员亲自诊查时，在处理意见中记录“因病情需要，
建议患者线下就诊”（如明确，可列出就诊科室）。
1. 缺处理记录（单项否决） 差
2. 处理记录过于简单，内容未体
现出上述条目
中
5 诊断
1.诊断明确的，规范写出诊断名称；
2.未明确诊断的，应写待查/疑诊，并列出考虑可能性大的诊断。
1. 缺诊断（单项否决） 差
2. 诊断名称书写不全或不规范良-中
3. 诊断与主诉和现病史不符合中-差
6 医师签名必须有接诊医师签名缺医师签名（单项否决） 差
总体印象评价优口良口中口差口
备注：
总体印象评价标准：
单项未达优≥1 项，不能评为“优”；
单项未达良≥2 项，不能评为“良”；
任意一项为“差”的，不能评为“良”；
出现一项单项否决项，则总评为“差”。