DB21/T 4403-2026 医疗保障经办机构窗口服务评价规范

　　辽 宁 省 地 方 标 准

　　DB21/T 4403—2026

　　医疗保障经办机构窗口服务评价规范

　　Specificat ion for window service evaluat ion

　　of healthcare security organizat ion

　　2026 - 01 - 07 发布 2026 - 02 - 07 实施

　　辽宁省市场监督管理局 发 布

　　DB21/T 4403—2026

　　前 言

　　本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。

　　请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别这些专利的责任。

　　本文件由辽宁省医疗保障局提出并归口。

　　本文件起草单位：辽宁省医疗保障事务服务中心、辽宁省检验检测认证中心(辽宁省标准化研究院)。

　　本文件主要起草人：李杰、王良泉、刘中华、张喜春、赵晟、薛志文、陈翔、邢超、邱学思、阎雪姣、李华楠、杨松竹、郑琦婧、张涛、姚月。

　　本文件发布实施后，任何单位和个人如有问题和意见建议，均可以通过来电和来函等方式进行反馈，我们将及时答复并认真处理，根据实际情况依法进行评估及复审。

　　本文件归口管理部门通讯地址：沈阳市和平区太原北街2号，联系电话：024-23441255

　　本文件起草单位通讯地址：沈阳市和平区中兴街中兴二巷5甲8号，联系电话：024-31281129

　　I

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　　医疗保障经办机构窗口服务评价规范

　　1 范围

　　本文件规定了医疗保障经办机构窗口服务的评价目的、评价原则、评价依据、评价人员、评价内容、评价方法、评价流程、评价报告、评价管理等。

　　本文件适用于辽宁省行政区域内省、市、县(区)级别医疗保障经办机构内部开展窗口的自我评价，乡镇(街道)、村(社区)的医疗保障服务窗口可参照本文件执行。

　　2 规范性引用文件

　　本文件没有规范性引用文件。

　　3 术语和定义

　　本文件没有需要界定的术语和定义。

　　4 评价目的

　　4.1 聚焦现阶段医疗保障经办服务制度和体系建设，强化服务质量与管理能力的支撑。

　　4.2 聚焦医保政务服务事项落实和落地，促进服务质量与管理水平提升。

　　4.3 聚焦行政督查与群众诉求，注重服务对象的体验感、幸福感、获得感。

　　5 评价原则

　　5.1 客观性原则

　　应以窗口工作实际为关注点，按照评价指标、评价程序以及评价方法，准确采集信息资料与工作记录，认真观察服务实操，对服务、管理的全流程进行公正、公平、客观地评价。

　　5.2 科学性原则

　　评价工作的覆盖范围应完整，主观逻辑思维应严谨、客观证据采集应充分，论证方法应科学，评价结果应可追溯、可验证。

　　5.3 保密性原则

　　评价人员应对被评价方的信息资料和评价过程中的数据信息保密，未经许可不应对外泄露。

　　5.4 独立性原则

　　评价人员应保持第三方身份，独立于其出具评价结论所涉及的相关各方。

　　6 评价依据

　　1

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　　评价依据包括但不限于下列内容：

　　——医疗保障经办服务行业的法律法规;

　　——医疗保障经办服务行业行政主管部门的制度及强制性国家标准;

　　——医疗保障经办服务行业的推荐性国家标准、行业标准以及地方标准;

　　——医疗保障行业的工作要求。

　　7 评价人员

　　7.1 应组建临时性独立专家组开展评价工作。

　　7.2 评价专家组应由管理人员和技术人员共同组成，管理人员应从相应级别的行业行政主管部门中选取，技术人员应从医疗保障经办机构中选取，宜涵盖经办机构的决策层、管理层以及操作层。

　　7.3 评价专家组应由 5 名及以上单数人员组成。

　　7.4 评价人员应具备以下条件：

　　——应具有客观公正、实事求是的职业操守;

　　——应熟悉医疗保障经办机构窗口服务与管理流程;

　　——应掌握医疗保障行业相关法律法规及政策要求;

　　——应掌握基础性标准化知识;

　　——应阶段性参加相关培训，并具有持续提升评价工作的能力。

　　8 评价内容

　　8.1 否决项

　　出现下列任何情况之一的，应取消窗口服务评价资格：

　　——2 年内国务院大督查发现问题，经查实确需整改的;

　　——2 年内国家医保局飞行检查中发现问题，经查实确需整改的;

　　——2 年内被主流媒体负面报道的，经查实确需整改的;

　　——2 年内发生安全生产责任事故的;

　　——2 年内由于服务质量被行业管理部门约谈的。

　　8.2 基础指标

　　8.2.1 服务环境

　　评价服务对象在服务体验中的舒适性与安全性，内容包括：

　　——场所布局;

　　——身体感知;

　　——标志标识。

　　8.2.2 服务保障

　　评价服务提供过程中硬件配置的完整性与有效性， 内容包括：

　　——设备设施;

　　——人力资源;

　　——数据支撑。

　　2

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　　8.3 核心指标

　　8.3.1 服务实现

　　窗口评价的主体指标，验证服务的功能性、经济性、文明性、时间性，内容包括：

　　——服务事项;

　　——服务实操;

　　——服务时间。

　　8.3.2 服务管理

　　窗口评价的支撑指标，评价内部管理方面的实践性，内容包括：

　　——制度建设;

　　——信息公开;

　　——投诉处理。

　　8.4 创新指标

　　8.4.1 服务评价

　　统计不同评价主体的数据结果， 内容包括：

　　——“好差评 ”测评;

　　——第三方评价。

　　8.4.2 问题整改

　　统计服务中不符合项的整改结果，内容包括：

　　——投诉处理满意率;

　　——信访转办办结率。

　　8.4.3 服务认可

　　汇总社会各界对服务效果的反馈程度，内容包括：

　　——荣誉表彰;

　　——新闻报道;

　　——经验交流。

　　9 评价方法

　　9.1 应采用与评价依据进行比对分析的量化计分法，计分法采取百分制。

　　9.2 以不少于 5 名评估人员的计分结果为基础，计算算术平均值作为最终分值。

　　9.3 评价指标的计分方法见附录 A。

　　10 评价流程

　　10.1 评价专家组依据本文件要求进行工作现场评价、形成工作报告，工作时间不宜超过 3 个工作日。

　　10.2 评价总分在90 分及以上时，评价结果为“符合医疗保障经办服务窗口要求 ”。

　　3

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　　11 评价报告

　　11.1 评价专家组应出具评价报告，内容包括：

　　——报告编号;

　　——评价等级;

　　——评价时间;

　　——受评单位信息;

　　——评价人员信息;

　　——评价依据;

　　——评价流程简述;

　　——评价指标计分说明;

　　——评价结论;

　　——整改建议。

　　11.2 评价报告格式参见附录 B。

　　12 评价管理

　　12.1 评价结论有效期内，如果发生人员变动、服务事项流程改变等影响医疗保障经办服务的情况，应重新进行复评。

　　12.2 评价窗口应确保医保经办服务的常态化运行，不断提高服务质量，主动接受各相关部门监督。

　　12.3 评价窗口宜针对不符合项提出整改措施，并建立长效机制。

　　4

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　　A

　　A

　　附 录 A

　　(资料性)

　　医疗保障经办机构窗口服务评价计分表

　　医疗保障经办机构窗口服务评价计分见表A.1。

　　表 A.1 医疗保障经办机构窗口服务评价计分表

　　一级指标 二级指标 三级指标 评价内容 评价细则 结论

　　否决项 —— 2年内国务院大督查发现问题，经查实确需整改的;

　　—— 2年内国家医保局飞行检查中发现问题，经查实确需整改的;

　　—— 2年内被主流媒体负面报道的，经查实确需整改的; —— 2年内发生安全生产责任事故的;

　　—— 2年内由于服务质量问题被行政管理部门约谈的

　　出现其中一项，则取消评估资格

　　□取消评估

　　□继续评估

　　基础指标(30分)

　　服务环境(15分)

　　场所布局(6分)

　　功能完整、开放式布局、窗口数量、实现一窗通办 场所面积1分，应满足医保经办服务要求，否则不得分;

　　区域功能1分，至少包括引导咨询、受理服务、自助服务、信访接待、便民服务、多媒体、母婴休息等，缺少1项不得分;

　　窗口数量2分，服务对象月平均等候时间(包括启用机动窗口)不超过10分钟，每超过10分钟扣1分;

　　一窗通办2分，出现属于本机构职责范围内的、但无正当理由而要求服务对象转办窗口1次扣1分

　　5

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　　表 A.1 医疗保障经办机构窗口服务评价计分表(续)

　　一级指标 二级指标 三级指标 评价内容 评价细则 结论

　　基础指标(30分)

　　服务环境(15分)

　　身体感知(6分)

　　检测服务区域的温度、湿度，感受光线、空气质量、噪声消减，查看卫生整洁程度，感受适老化程度 温度、湿度1分，温度适宜范围15℃~25℃、相对湿度范围40%~70%，超出范围不得分;

　　光线、1分，自然采光与人工照明相结合、照度标准值300 lx以上得1分;

　　卫生、1分，无灰尘、无污水、无垃圾得1分;

　　空气、噪声1分，空气清新无异味、环境安静得1分;适老化程度2分，经办环境满足适老化要求得2分

　　标志标识(3分) 查看医疗保障官方标志、徽标以及服务口号;查看导引指示标志;

　　查看窗口服务标识 至少有2处显著位置明示医疗保障官方标志、徽标以及“ 中国医保 一生守护 ”的服务口号，且样式符合相关规定得1分;

　　导引指示标识清晰(含特殊人员服务)得1分;

　　窗口标识统一、信息显示清楚得1分

　　服务保障(15分)

　　设备设施(6分)

　　查看设备设施的种类与数量，体验设备设施的适宜性 办公类2分，每个窗口至少包括电脑、打印机、高拍仪(扫描仪)等项，若某窗口缺少1个扣1分;

　　服务类2分，至少包括视频音频监控系统、排队叫号系统、服务质量评价系统、 自助服务系统等，缺少1个扣1分;

　　便民类1分，至少包括休息椅、阅读桌、写字笔、饮水机、雨伞、充电设备等，缺少1项不得分

　　人体工效学1分，设备设施使用舒适、方便，符合人体工效学得1分

　　人力资源(6分) 查阅服务人员信息表，评价人员素质、人员数量;查看有关特殊岗位的资质;

　　查看技能提升方面是工作记录 人员能力完全满足经办服务要求，决策层、管理层以及操作层配置比例合理、数量充足得3分;

　　具有满足服务事项的资质得1分;

　　定期开展专业技能培训、交流得2分 数据支撑(3分)

　　查验经办服务平台、内部网络办公系统 办公平台与服务事项相对应、数据传递高效得1分;内部办公平台可实现日常管理得1分;

　　具有数据安全防御系统得1分

　　6

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　　表 A.1 医疗保障经办机构窗口服务评价计分表(续)

　　一级指标 二级指标 三级指标 评价内容 评价细则 结论

　　核心指标(50分)

　　服务实现(40分)

　　服务事项(10分)

　　提供服务事项的完整性;

　　服务事项符合性 完整性5分，每缺少1项服务事项扣2分;

　　符合性5分，查看办理流程的管理要求，对照“服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简 ”，服务事项中有1处不符合扣2分

　　服务实操(25分)

　　现场观察实际经办服务(不少于10个)、设置专题进行模拟服务(不少于10个)，评价岗位纪律、语言交流、仪容仪表、肢体动作、处理流程、整体氛围等方面 岗位纪律2分，出现与工作无关行为1次扣1分;

　　仪容仪表3分，未穿着统一工装或工装不整洁1人扣1分;语言交流5分，使用命令式、催促性用语1次扣1分;

　　肢体动作3分，未轻取轻递，动作粗鲁1次扣1分;

　　处理流程12分，未执行“首问负责制 ”“一次性告知 ”等制度1次扣1分、工作材料不规范1处扣1分、工作流程不规范1处扣1分; 服务时间

　　(5分) 抽取50个经办服务申请(最大限度覆盖服务事项)，查询网络或纸质版经办工作记录，计算服务时间 对照标准工作时间要求，每超出1个计量单位(工作日/小时)，扣1分，扣完为止

　　服务管理(10分)

　　制度建设(4分)

　　查看文件汇编材料、制度执行记录 制度完整，制度至少包括，首问负责制度、一次性告知制度、限时办结制度、信息公开制度、同岗替代制度、信访工作制度等，每缺少1项制度扣2分;

　　制度有效下发得1分;

　　制度实施记录完整得1分

　　信息公开(2分)

　　查看信息公开内容、公开方式以及更新程度 公开内容完整且及时更新，信息公开内容包括，经办服务事项清单、事项办理指南、经办事项的办理状态以及办理结果、医疗保障经办政策、办公地点以及咨询电话，缺少1项内容扣1分;

　　公开方式包括展示牌、告知单、咨询交流、人机互动等，满足3项及以上得1分

　　7

　　DB21/T 4403—2026

　　表 A.1 医疗保障经办机构窗口服务评价计分表(续)

　　一级指标 二级指标 三级指标 评价内容 评价细则 结论

　　投诉管理(4分)

　　查看投诉渠道，翻阅处理记录，验证整改措施 投诉渠道至少包括，现场投诉、意见箱、投诉电话、电子邮箱、公众号反馈等，每缺少1项扣1分;

　　投诉处理及时、处理过程规范得1分;

　　分析投诉情况，有针对性制定纠正措施、预防措施且有效得1分

　　创新指标(20分)

　　服务评价(10分) “好差评 ”测评

　　(5分) 查看“好差评 ”的评价结果 98%以上得5分;96%～97%得4分;95%～96%得3分;93%～94%得2分;91%～92%得1分;90%以下不得分 第三方评价(3分) 引入第三方机构以问卷、线上、电话等方式进行服务满意度测评 100%得4分;98%～99%得3分;95%～97%得2分;90%～94%得1分;90%以下不得分 评价方式

　　(2分) “一事一评 ”、手机短信评价、手机APP评价、“二维码 ”评价、评价器评价 每一种评价方式得0.5分，总分2分

　　问题整改(5分) 投诉处理满意率

　　(3分) 查看投诉处理回访记录，计算满意率的百分数值 100%得3分;97%～99%得2分;95%～96%得1分;95%以下不得分 信访转办办结率

　　(2分) 查看信访转办工作记录，计算办结率的百分数值 100%得2分;97%～99%得1分;97%以下不得分

　　服务认可(5分) 荣誉表彰

　　(2分) 以2年内市级及以上荣誉、表彰证书为准 2次及以上得2分;1次得1分;没有不得分 新闻报道

　　(2分) 查阅线上、线下市级及以上媒体新闻资料 3次及以上得2分;1次～2次得1分;没有不得分 经验交流

　　(1分) 查看市级及以上工作经验交流会汇编材料 1次及以上得1分，没有不得分

　　8

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　　B

　　B

　　C

　　附 录 B

　　(资料性)

　　评价报告

　　图B.1～图B.3给出了评价报告格式。

　　9

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　　报告编号：

　　医疗保障经办机构窗口服务

　　评价报告

　　自评单位：

　　评价时间：

　　图 B.1 评价报告格式

　　10

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　　自评单位 单位名称 地址 负责人 电话 电子邮箱

　　评价人员 姓名 工作单位 职务/职称 电话 签名 组长

　　组员

　　评价依据

　　评价流程 图 B.2 评价报告格式

　　11

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　　指标计分 评分项 扣分说明 场所布局 身体感知 标志标识 设备设施 人力资源 数据支撑 服务事项 服务实操 服务时间 制度建设 信息公开 投诉管理 “好差评 ”测评 第三方评价 投诉处理满意率 信访转办办结率 荣誉表彰 新闻报道 经验交流

　　评价结论

　　整改建议 图 B.3 评价报告格式

　　12