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T/DYZYXH 002-2025 安宁疗护服务质量控制规范

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标准类型：团体标准规范
标准语言：中文版
文件类型：PDF文档
更新时间：2025-12-10
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资料介绍

　　德阳市中医药学会团体标准

　　T/DYZYXH 002—2025

　　安宁疗护服务质量控制规范

　　Specification for Quality Control of Hospice Care Services

　　2025 - 12 - 09 发布2026 - 01 - 01 实施

　　德阳市中医药学会发布

　　前言................................................................................. III

　　1 范围................................................................................ 1

　　2 规范性引用文件...................................................................... 1

　　3 术语和定义.......................................................................... 1

　　4 服务原则............................................................................ 1

　　5 基本要求............................................................................ 1

　　5.1 床位设置........................................................................ 1

　　5.2 病区设置........................................................................ 2

　　5.3 人员配置........................................................................ 2

　　5.4 人员培训........................................................................ 2

　　5.5 安全管理........................................................................ 2

　　6 服务对象............................................................................ 2

　　7 服务形式............................................................................ 3

　　7.1 门诊服务........................................................................ 3

　　7.2 住院服务........................................................................ 3

　　7.3 社区服务........................................................................ 3

　　7.4 居家服务........................................................................ 3

　　8 服务流程............................................................................ 3

　　8.1 接诊............................................................................ 3

　　8.2 识别............................................................................ 3

　　8.3 告知............................................................................ 4

　　8.4 评估............................................................................ 4

　　8.5 计划............................................................................ 4

　　8.6 实施............................................................................ 4

　　9 质量控制组织体系.................................................................... 5

　　9.1 责任主体........................................................................ 5

　　10 关键质量控制指标................................................................... 5

　　11 服务评价与改进..................................................................... 6

　　附录A(规范性) 安宁疗护病区设置要求..................................................7

　　附录B(规范性) 安宁疗护服务团队人员职责..............................................8

　　附录C(资料性) 卡氏功能状态评分表(KPS) ............................................10

　　附录D(资料性) 姑息功能评分表(PPS) ................................................11

　　附录E(资料性) 安宁疗护知情同意书模版...............................................12

　　附录F(资料性) 安宁疗护服务意愿确认书模版...........................................13

　　T/DYZYXH 002—2025

　　附录G(资料性) 简明疼痛评估量表(BPI) ..............................................14

　　附录H(资料性) 安德森症状评估量表(MDASI) ..........................................16

　　附录I(资料性) 心理痛苦评估表.......................................................18

　　附录J(资料性) 社会支持评定量表(SSRS) .............................................20

　　附录K(资料性) 家系图示例...........................................................22

　　附录L(资料性) 临终患者病情(生存期)评估表.........................................23

　　附录M(规范性) 麻醉药品和第一类精神药品使用知情同意书示例...........................25

　　参考文献.............................................................................. 26

　　T/DYZYXH 002—2025

　　III

　　前言

　　本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

　　起草。

　　请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

　　本文件由德阳市中医药学会提出并归口。

　　本文件由德阳市中医药学会、成都中医药大学附属医院德阳医院负责解释。

　　本文件起草单位：德阳市中医药学会、成都中医药大学附属医院德阳医院、德阳市人民医院、德阳

　　市第七人民医院(德阳市精神卫生中心)、德阳肿瘤医院、绵竹市第三人民医院(绵竹市精神病医院)、

　　什邡市第四人民医院、什邡市南泉镇卫生院、绵竹仁爱医院、绵竹创新生物研究中心、四川生工创新科

　　学研究股份有限公司。

　　本文件主要起草人：喻远凤、吴瑞琪、刘小庆、李蕾、毕长斌、何淼、刘祥峰、朱秀、郑胆石、张

　　乐群、范伟、周娟、王文骁、贾应鑫、王秋秀、谭利梅、缑艳菊、杨琴、林娟、陈新、喻进静、李敏、

　　杨彬、陈樟培、吴静怡。

　　本文件及其所代替文件的历次版本发布情况为：

　　——本次为首次发布。

　　T/DYZYXH 002—2025

　　安宁疗护服务质量控制规范

　　1 范围

　　本文件给出了安宁疗护相关的术语和定义，规定了安宁疗护的服务原则、基本要求、服务对象、服

　　务形式和服务流程、质量控制组织体系、关键质量控制指标，以及质量评价与改进要求等内容。

　　本文件适用于德阳市安宁疗护服务的医疗机构、养老机构及居家服务机构。

　　2 规范性引用文件

　　下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

　　仅该日期对应的版本适用于本文件;不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本

　　文件。

　　GB 3096 声环境质量标准

　　GB 15982 医院消毒卫生标准

　　GB/T 18883 室内空气质量标准

　　GB/T 50034 建筑照明设计标准

　　GB 50763 无障碍设计规范

　　WS 308 医疗机构消防安全管理

　　WS/T 510 病区医院感染管理规范

　　WS/T 653 医院病房床单元设施

　　3 术语和定义

　　请选择适当的引导语

　　3.1

　　安宁疗护

　　通过控制痛苦和不适症状为疾病终末期患者提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀，帮助

　　患者舒适、安详、有尊严离世的一种医疗方式。

　　3.2

　　四道人生

　　协助患者与家属完成“道爱、道谢、道歉、道别”的心理干预流程。

　　4 服务原则

　　4.1 遵循以终末期患者和家属为中心，以控制症状、减轻痛苦、提高生命质量为目标的原则。

　　4.2 遵循尊重、有利、不伤害、公平的医学伦理学原则。

　　4.3 遵循尽可能满足终末期患者临终需求，提供缓和、舒适、安全、有效的人文服务的原则。

　　4.4 遵循以多学科协作模式进行服务的原则。

　　5 基本要求

　　5.1 床位设置

　　可根据医院条件和实际需求设置独立或非独立的安宁疗护病床，超过10张病床应设置独立的安宁疗

　　护病区，病区以10张～20张病床为宜。

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　　5.2 病区设置

　　安宁疗护病区设置应符合附录A的要求。

　　5.3 人员配置

　　5.3.1 团队

　　应根据实际情况组建多学科团队。团队成员以医师、护士为核心，可根据实际配备专/兼职人员，

　　如临床营养师、药剂师、麻醉师、护理员、康复治疗师、心理咨询师、社会工作者、志愿者等。团队成

　　员应建立分工明确、职责清晰、相互协作的工作机制，团队人员职责应符合附录B的要求。

　　5.3.2 医师

　　每10张床应至少配备1名医师。病房主任宜具备主治医师及以上专业技术职称，且具备相关专业知

　　识和工作经验。

　　5.3.3 护士

　　每10张床应至少配备4名护士，以6～8名护士为宜。病房护士长宜具备主管护师及以上专业技术职

　　称，且具备相关专业知识和工作经验。

　　5.3.4 护理员

　　应按照实际床位与患者需求配备护理员。

　　5.4 人员培训

　　5.4.1 工作人员上岗前应进行岗前培训，并定期参加安宁疗护相关的继续教育。

　　5.4.2 培训内容包括“

　　——”安宁疗护理论知识;

　　——专科临床技能与操作;

　　——专科管理与教育;

　　——职业道德与医学伦理;

　　——国家政策及法律法规等。

　　5.4.3 培训方式包括：

　　——理论讲授;

　　操作实践示范;

　　案例讨论与分析;

　　情景演绎;

　　工作坊等。

　　5.4.4 安宁疗护培训管理部门应并对培训质量进行效果评价。

　　5.5 安全管理

　　5.5.1 应建立安宁疗护病房管理制度、质量管理持续改进机制，编制护理常规、服务流程、操作规范

　　等技术性文件，并严格按照制度和流程开展相关工作，规范记录医疗文书。

　　5.5.2 应加强对有跌倒、坠床、压力性损伤、自杀等风险的高危患者管理，建立跌倒、坠床、压力性

　　损伤、自杀等报告制度及处理预案并严格执行。

　　5.5.3 医疗设备、医用耗材、消毒药械和其它医疗用品等应按照相关规范使用和管理。

　　5.5.4 麻醉药品、精神药品应符合特殊药品管理要求。

　　5.5.5 医院消毒卫生和感染管理应按照GB 15982 和WS/T 510 要求。

　　5.5.6 医疗机构消防安全管理应按照WS 308 要求。

　　6 服务对象

　　T/DYZYXH 002—2025

　　凡疾病终末期且病情不断恶化，不可逆转，现代医学不能治愈，预存活期≤180天，患方(患者/家

　　属)不宜或不在接受有创性治疗和治愈性治疗。且同时符合以下条件之一的：

　　a) 恶性肿瘤生命末期患者：患有转移的肿瘤、重度癌症性疼痛、癌症晚期伴有器官衰竭、癌症

　　晚期并发瘘道、癌症晚期并发严重健康相关的多重痛苦(如;疼痛;呼吸困难;咳嗽、咳痰;

　　咯血;恶心、呕吐;呕血、便血;腹胀;水肿;发热;厌食;口干;失眠;谵妄等)、蕈状

　　瘤综合征;

　　b) 非癌性疾患晚期/终末期的生命有限患者:心脏疾病晚期/终末期患者、不可逆转的呼吸衰竭、

　　慢性肾脏病5 期或急性肾损害3 期，不宜或放弃透析或肾移植的患者、肝脏疾病晚期/终末期

　　患者，肝功能不全、脑卒中晚期/终末期患者、多器官/系统衰竭、恶病质。

　　7 服务形式

　　7.1 门诊服务

　　安宁疗护机构可通过门诊和急诊，为门诊、社区、居家的安宁疗护对象提供服务。

　　7.2 住院服务

　　开设安宁疗护病区，提供住院形式的安宁疗护服务，可同时以安宁共同照护模式为非安宁疗护病区

　　患者提供安宁共照服务。

　　7.3 社区服务

　　根据患者病情及患者和家属意愿，转介具有安宁疗护服务资质的社区医疗机构，由社区提供安宁疗

　　护服务。

　　7.4 居家服务

　　根据患者病情及患者和家属意愿，以居家方式提供安宁疗护服务，包括居家探访和线上咨询服务。

　　8 服务流程

　　8.1 接诊

　　疾病终末期或老年临终患者及家属提出需求，或医护人员结合临床症状提出建议，对愿意接受安宁

　　疗护服务者进行接诊登记。

　　8.2 识别

　　8.2.1 一般要求

　　医师可根据患者疾病状态及患者和家属意愿两方面进行识别：

　　a) 经医师明确诊断的疾病终末期或老年临终患者，预期生存期在6 个月以内或出现疾病终末期

　　症状;

　　b) 有安宁疗护服务需求和意愿，患者或家属同意接受安宁疗护服务。

　　8.2.2 辅助识别

　　医师可视情况选择适宜量表对拟收治对象进行辅助识别：

　　a) 运用卡氏功能状态评分表(KPS)(见附录C)初步评估患者功能状态。

　　b) 运用姑息功能评分表(PPS)(见附录D)进一步评估患者功能状态和预期生存期。

　　8.2.3 识别结果

　　安宁疗护服务对象应达到以下识别结果：

　　a) 住院安宁疗护服务对象： KPS 评分<50 分，结合PPS 评估及终末期临床表现。

　　b) 居家安宁疗护服务对象： KPS 评分<70 分，结合PPS 评估及终末期临床表现。

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　　8.3 告知

　　医护人员应充分沟通、具体告知安宁疗护的服务理念及原则，指导患者或家属按照要求签署《安宁

　　疗护知情同意书》(见附录E)和《安宁疗护服务告知书》(附录F)。

　　8.4 评估

　　8.4.1 评估时机

　　8.4.1.1 住院患者：首次评估宜在办理入院24 小时内完成，治疗过程中动态评估，每周宜进行生存期

　　评估。

　　8.4.1.2 居家患者：收案时应面诊并进行首次评估，并在居家的第2 周、每月或根据患者需求适时评

　　估。

　　8.4.2 评估内容

　　评估由医师和护士共同完成，通过问诊、观察、交谈、仪器测量及体格检查、量表与问卷调查等方

　　式进行，内容包括：

　　a) 身体、心理、社会及家庭评估：

　　1) 一般情况评估：包括意识、生命体征、入院诊断、入院方式、陪同者、过敏史、大小便、

　　导管、伤口及皮肤情等;

　　2) 疼痛及其他症状评估：见附录G、附录H;

　　3) 心理痛苦状况评估：见附录I;

　　4) 社会支持及家庭评估：附录J、附录K。

　　b) 健康风险评估包括：

　　1) 压力性损伤;

　　2) 跌倒坠床;

　　3) 静脉血栓;

　　4) 自杀风险评估及营养风险筛查等。

　　c) 舒适照护需求评估包括：

　　1) 自理能力;

　　2) 病室环境;

　　3) 口腔卫生及功能状况;

　　4) 胸腔引流管;

　　5) 腹腔引流管;

　　6) 管饲通路;

　　7) 静脉导管(PICC/CVC/PORT/中线导管);

　　8) 尿管;

　　9) PTCD 管;

　　10) 体位转换等。

　　d) 临终患者病情(生存期)评估：见附录L。

　　注：应由2名接受过相关培训的医护人员进行，医师是主要评估者。

　　8.5 计划

　　8.5.1 应以生命终末期患者为中心，以家庭为导向，制定安宁疗护患者诊疗护理计划。

　　8.5.2 对接受居家安宁疗护服务者，应制定上门诊疗护理计划。

　　8.6 实施

　　8.6.1 症状控制

　　T/DYZYXH 002—2025

　　主要包括对疼痛、呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、恶心、呕吐、腹胀、便秘、水肿、发热、厌食、

　　恶病质、睡眠障碍、谵妄等症状控制。开展包括三阶梯镇痛、改善呼吸困难、止咳排痰、镇静、止呕止

　　吐、通便、改善睡眠环境等支持性治疗护理技术。

　　8.6.2 舒适照护

　　主要包括环境管理及床单位管理、口腔护理、肠内肠外营养护理、静脉导管维护(PICC/CVC/PORT/

　　中线导管)、卧位护理、留置导尿管护理、会阴护理、协助沐浴和床上擦浴、床上洗头、协助进食水、

　　排尿/排便异常的护理等。

　　8.6.3 心理、精神及社会支持

　　对终末期患者及其家属提供心理、精神支持与人文关怀，可根据实际开展个性化沟通、生命教育，

　　鼓励家庭互动和家庭沟通，需要时组织家庭会议。提供社会资源及公共服务链接的渠道和方法。

　　8.6.4 其他辅助支持

　　有条件的医疗机构可开展中医适宜技术，减轻患者疼痛、便秘、失眠、水肿、呃逆、乏力等身心症

　　状。医疗机构可根据条件综合运用音乐疗法、芳香疗法、艺术疗法等。

　　8.6.5 药物使用

　　使用麻醉药品和第一类精神药品的安宁疗护患者，应按《麻醉药品和精神药品管理条例》，由患者

　　或家属签署《麻醉药品和第一类精神药品使用知情同意书》，应符合附录M的规定，医疗机构应做

　　好麻醉药品和第一类精神药品的采购、验收、储存、调配、使用、回收等环节全过程管理。

　　8.6.6 哀伤辅导

　　观察患者家属的悲伤情绪反应及表现，给予情感支持。在尸体料理过程中，尊重逝者和家庭文化习

　　俗，允许家属参与，满足家属需求。采用多种形式提供居丧期随访支持。

　　9 质量控制组织体系

　　9.1 责任主体

　　9.1.1 医疗机构

　　应设立安宁疗护质量管理小组，由分管院长牵头，医护、社工、药学等多学科参与。各学科职责职

　　能见表1.

　　9.1.2 行业监督

　　当地卫健部门质控中心统筹全市督导，每季度飞行检查。检查内容：质控自查报告、安宁疗护病房

　　照护服务条件、安宁疗护病房设施、设备、仪器、药品及管理机制、安宁病房医疗质量管理及记录、团

　　队成员培训记录、精麻类药品管理。

　　表1 各学科职责

　　角色职责

　　医师主导症状评估(KPS/ESAS 量表)、制定治疗方案

　　护士执行舒适护理(压疮预防、终末护理)

　　社工心理社会支持、家庭会议组织、“四道人生”干预

　　10 关键质量控制指标

　　关键质量控制指标见表2。

　　T/DYZYXH 002—2025

　　表2 核心质控指标及目标值

　　11 服务评价与改进

　　11.1 评价内容包含但不限于：

　　a) 建立服务质量测评制度，可采用医疗机构自评、患方评价或第三方评价等方式进行。

　　b) 评价内容包括但不限于：

　　 服务内容;

　　 服务态度;

　　 患者生命质量及患者与家属的体验。

　　c) 内部审核：每月抽查10%病历，核查设备维护记录及满意度数据。

　　d) 外部督导：当地卫健部门质控中心核查症状记录、预嘱签署合规性。

　　11.2 持续改进措施包含但不限于：

　　a) 应根据测评结果，不断优化服务流程，实现安宁疗护服务质量持续改进。

　　b) 应根据内部评价结果和专家指导意见，提出改进措施，并落实。

　　c) 应定期开展安宁疗护培训，提高技能，优化服务。

　　d) 应分析服务行为与管理规范的符合性和有效性，适当修订服务规范。

　　维度指标

　　目标值

　　评价方法

　　达标值

　　症状管理疼痛控制达标率≥90 MDASI 量表每周评估≥90

　　中医技术应用率≥60 针灸/中药外敷记录≥60

　　护理质量压疮发生率≤5 Braden 量表+每日检查≤5

　　终末护理规范执行率100 操作记录抽查100

　　人文关怀家属满意度≥90 问卷(出院/随访) ≥90

　　“四道人生”完成率≥80 社工服务记录≥80

　　服务流程入院评估24h 完成率100 病历审核100

　　多学科团队周会召开率≥95 会议记录≥95

　　T/DYZYXH 002—2025

　　附录A

　　(规范性)

　　安宁疗护病区设置要求

　　表A.1规定了安宁疗护病区设置要求。

　　表A.1 安宁疗护病区设置要求

　　环境布局

　　布局要求应营造温馨、舒适、安全、便捷、友善的医疗环境。

　　环境与安全

　　病区应符合GB 50763 无障碍设计规范，功能检查用房、理疗用房等应设无障碍通

　　道。满足WS 308 医疗机构消防安全管理和WS/T 510 病区医院感染管理规范要求。

　　采光与照明

　　病房采光和照明应符合GB/T 50034 的规定，灯光应满足普通照明、治疗检查、阅

　　读和夜间照明等要求，灯光布置时应避免对卧床患者产生眩光，同时宜营造居家的

　　温馨感。

　　温湿度与声音室内空气应符合GB/T 18883 的规定，声环境应符合GB 3096 的要求。

　　色彩与装饰

　　病房色彩宜选暖色调或中间色调，背景色可为宁静且柔和的淡粉色、浅黄色、浅绿

　　色、乳白色等;家具、窗帘、隔帘或围帘颜色应与病房色彩相匹配;可配置装饰性

　　图画和绿植等。

　　功能布局

　　功能区域

　　住院病区应划分病房、护士站、治疗室、处置室、谈心室(评估室)、关怀室(告别

　　室)、医务人员办公室、配膳室、洗浴和日常活动场所等功能区域(含服务区、管理

　　区、生活区) 。功能区可配置灵活和多功能的家具、含自然元素的装饰性材料、较好的

　　室外视野(窗户)、电视、网络设施等。

　　活动区域

　　设有室内、室外等活动区域。患者活动区域和走廊两侧应设扶手，房门应方便轮椅、平

　　车和移动设施进出;有条件可设包括阅读空间、视听设备、艺术治疗室等社交活动区

　　域。

　　洗浴区域

　　每个病房应设置卫生间、沐浴间，地面应易清洗、不渗水和防滑，配备扶手、紧急

　　呼叫装置等。有条件可设独立的洗澡间或沐浴室等。

　　床单元设置

　　基本设置病房床单元基本装备与同级综合医院相同，符合WS/T 653 的规定。

　　病床设置

　　每间病房宜设置1 张～2 张病床，以不超过5张为宜。两人及以上房间，两床间应

　　设有围帘或隔帘(有特殊护理要求的除外)，以利于保护患者隐私。

　　使用面积病房每床净使用面积不少于5平方米，每床间距不少于1.5米。

　　配套设施

　　每床应配备床旁柜、呼叫装置、床护栏、可调节床头及床尾高度的装置、隔帘、医

　　用餐桌;可根据情况配备陪护床或陪护椅。

　　设施设备

　　基本设备

　　应配备与安宁疗护工作流程、开展业务项目及服务量相适应的设施设备，包括听诊

　　器、血压计、体温计、身高体重测量设备、呼叫装置、氧气吸入装置、雾化装置、

　　电动吸引器或吸痰装置、血氧饱和度监测仪、血糖仪、紫外线灯、心电图机、心电

　　监护仪、空气消毒机、气垫床或具有防治压力性损伤功能的床垫等。可根据情况配

　　备输液泵、注射泵等。

　　辅助设备

　　应配备床旁洗头器具、轮椅、转运床等。可根据情况配备坐便椅、坐式洗澡椅、沐

　　浴床或按摩浴缸等。办公设备应配备电脑、打印机、桌椅家具等。

　　生活辅具有条件可配备生活照料辅具如助行器、抓取工具、康复器具等。

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　　附录B

　　(规范性)

　　安宁疗护服务团队人员职责

　　表B.1规定了安宁疗护服务团队人员职责。

　　表B.1 安宁疗护服务团队人员职责

　　名称职责

　　医师

　　1)负责患者入院、出院及转诊的全流程管理;

　　2)动态评估患者身体、心理、精神状况;

　　3)定期评估患者生存期，制定诊疗计划，控制疼痛及其他症状;

　　4)病情告知与沟通;

　　5)协助患者及其家属作出医疗决策;

　　6)主持或协助开展家庭会议;

　　7)提供诊疗咨询、对团队成员进行技术指导，提供哀伤辅导。

　　护士

　　1)评估患者及其家属的生理、心理、精神和社会需求;

　　2)协同多学科团队制定照护计划;

　　3)开展症状控制护理;

　　4) 提供舒适照护、心理支持、人文关怀及安宁疗护相关咨询教育;

　　5) 给予患者及其家属情感和社会支持;

　　6)开展丧亲护理和哀伤辅导。

　　临床营养师

　　1)根据患者病情，负责患者营养状态评估及持续监测与跟踪;

　　2)提供营养支持方案，给予患者及其家属饮食营养知识的教育、指导和咨询。

　　药剂师

　　1)提供治疗和控制症状的临床用药指导;

　　2)参与病房毒、麻、精神等药物的管理。

　　麻醉师

　　1)参与医护团队的病例讨论;

　　2)参与患者疼痛及相关状况的全过程管理等。

　　护理员

　　1)在护士指导下提供生活护理和舒适照护;

　　2)负责陪伴患者实施各项检查及治疗;

　　3)协助患者身体清洁、进食、排泄等;

　　4)协助护士对患者进行体位护理、开展简易肢体运动，并实施适宜按摩等。

　　康复治疗师

　　1)评估患者康复功能。

　　2)提供适宜的物理疗法、作业疗法、语言疗法、传统康复等康复训练和指导。

　　心理咨询师

　　1)评估患者及其家属的心理状况，对患者和家属给予专业干预;

　　2)对安宁疗护团队其他成员进行压力舒缓和心理支持。

　　中医师

　　1)负责为患者进行中医评估;

　　2)采用中医适宜技术，如中医外治、内治疗法及综合疗法改善患者的身心不适症状等。

　　社会工作者

　　1)协助患者和家属与医护人员的沟通，增进理解;

　　2)参与医护团队的常规查房和病历讨论;

　　3)为患者及其家属提供人文关怀与生命教育;

　　4)协调有关公共服务，如社区资源、法律服务、殡仪服务等工作;

　　5)管理和培训志愿者团队。

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　　表B.1 (续)

　　名称职责

　　志愿者

　　1)在护士或医务社工的指导下对患者及家属进行需求评估，关怀、倾听及陪伴患者;

　　2)帮助患者心愿完成;

　　3)协助患者身体照顾;

　　4)组织患者和家属相互沟通及交流;

　　5)鼓励患者参与适当的文娱活动等。

　　T/DYZYXH 002—2025

　　附录C

　　(资料性)

　　卡氏功能状态评分表(KPS)

　　卡氏功能状态评分表(KPS)见表C.1。

　　表C.1 卡氏功能状态评分表(KPS)

　　序号体力状况评分

　　1 正常，无症状和体征100

　　2 能进行正常活动，有轻微症状和体征90

　　3 勉强可以进行正常活动，有一些症状或体征80

　　4 生活可自理，但不能维持正常生活和工作70

　　5 生活大部分自理，但偶尔需要别人帮助60

　　6 常需人照料50

　　7 生活不能自理，需要特别照顾和帮助40

　　8 生活严重不能自理30

　　9 病重，需要住院积极支持治疗20

　　10 病危，临近死亡10

　　11 死亡0

　　注：KPS评分，是Karnofsky(卡氏，KPS，百分法)功能状态评分标准。以0～100百分法进行评估，得分越高，健

　　康状况越好。大于80分者状态较好，存活期较长。一般认为Karnofsky得分：

　　① 80 分以上为非依赖级(independent)，即生活自理级。

　　② 50 分～70分为半依赖级(semi-independent)，即生活半自理。

　　③ 50分以下为依赖级(dependent)，即生活需要别人帮助。

　　T/DYZYXH 002—2025

　　附录D

　　(资料性)

　　姑息功能评分表(PPS)

　　姑息功能评分表(PPS)见表D.1。

　　表D.1 姑息功能评分表(PPS)

　　PPS 移动活动能力和疾病情况自理能力进食情况意识水平

　　100% 正常正常活动，无疾病征象完全自理正常清醒

　　90% 正常正常活动，有一些疾病完全自理正常清醒

　　80% 正常勉强进行正常活动，有

　　一些疾病

　　完全自理正常或减少清醒

　　70% 减低不能维持正常活动，有

　　一些疾病

　　完全自理正常或减少清醒

　　60% 减低不能维持日常生活

　　活动，有明确的疾病

　　大部分自理，偶尔需要别

　　人帮助

　　正常或减少清醒或意识

　　模糊

　　50% 大部分时间呈坐

　　位或卧位

　　不能从事任何工作，有

　　多种疾病

　　需要相当的帮助，常需要

　　人照料

　　正常或减少清醒或意识

　　模糊

　　40% 大部分时间卧床不能从事任何工作，有

　　多种疾病

　　需要特别照顾和帮助正常或减少清醒或嗜睡

　　或意识模糊

　　30% 完全卧床不能从事任何工作，有

　　多种疾病

　　需要完全照料正常或减少清醒或嗜睡

　　或意识模糊

　　20% 完全卧床不能从事任何工作，有

　　多种疾病

　　需要完全照料少量啜饮清醒或嗜睡

　　或意识模糊

　　10% 完全卧床不能从事任何工作，有

　　多种疾病

　　需要完全照料不能进食嗜睡或昏迷

　　0 死亡× × × ×

　　注：PPS与预后：此量表是在KPS 基础上形成的。评定结果分为0～100% 共11个等级，等级越高，说明患者功能状

　　态越好，生存期越长。PPS≤60%提示预期生存期小于6个月，PPS≤40%提示预期生存期小于3个月。

　　T/DYZYXH 002—2025

　　附录E

　　(资料性)

　　安宁疗护知情同意书模版

　　安宁疗护知情同意书模版见图E.1。

　　安宁疗护知情同意书

　　患者姓名：性别：年龄：

　　我们通过与医护人员的详细沟通，已充分知晓并接受执行下列内容：

　　1.安宁疗护服务是尽可能缓解患者的身心痛苦，并提高患者的生存质量。

　　2.安宁疗护服务团队包括执业医师、执业护士、社会工作者等，团队成员将会尽可能地

　　满足患者及近亲属的照护需求。

　　3.为避免增加濒死过程的痛苦，您是否坚持接受以下服务：

　　心肺复苏术□接受□不接受

　　呼吸机辅助通气(气管切开、气管插管) □接受□不接受

　　用于维持血压和呼吸的抢救药物□接受□不接受

　　静脉营养支持□接受□不接受

　　其他___________□接受□不接受

　　4.患者及近亲属如需更改上述决定，需签署新的知情同意书。

　　患者/近亲属(监护人)签字:___________

　　身份证号码:

　　联系电话：______________

　　年月日

　　图E.1 安宁疗护知情同意书模版

　　T/DYZYXH 002—2025

　　附录F

　　(资料性)

　　安宁疗护服务意愿确认书模版

　　安宁疗护服务意愿确认书模版见图F.1。

　　安宁疗护服务意愿确认书

　　患者姓名：性别：年龄：

　　我们通过与医护人员的详细沟通，已充分知晓并接受执行下列内容：

　　1.安宁疗护服务是尽可能缓解患者的身心痛苦，并提高患者的生存质量。

　　2.安宁疗护服务团队包括执业医师、执业护士、社会工作者等，团队成员将会尽可能地满

　　足患者及近亲属的照护需求。

　　3.为避免增加濒死过程的痛苦，您是否坚持接受以下服务：

　　心肺复苏术□接受□不接受

　　呼吸机辅助通气(气管切开、气管插管) □接受□不接受

　　用于维持血压和呼吸的抢救药物□接受□不接受

　　静脉营养支持□接受□不接受

　　其他___________□接受□不接受

　　4.患者及近亲属如需更改上述决定，需签署新的知情同意书。

　　患者/近亲属(监护人)签字:___________

　　身份证号码:

　　联系电话：______________

　　年月日

　　图F.1 安宁疗护服务意愿确认书模版

　　T/DYZYXH 002—2025

　　附录G

　　(资料性)

　　简明疼痛评估量表(BPI)

　　简明疼痛评估量表(BPI)范本见图G.1。

　　简明疼痛评估量表(BPI)

　　1.大多数人一生中都有过疼痛经历(如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛)。除这些常见的疼痛

　　外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛?

　　(1)是(2)否

　　2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“ ×”标出。

　　3.请选择下面的一个数字，以表示过去24 小时内您疼痛最剧烈的程度。

　　(无痛)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(最剧烈疼痛)

　　4.请选择下面的一个数字，以表示过去24 小时内您疼痛最轻微的程度。

　　(无痛)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(最剧烈疼痛)

　　5.请选择下面的一个数字，以表示过去24 小时内您疼痛的平均程度。

　　(无痛)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(最剧烈疼痛)

　　6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。

　　(无痛)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(最剧烈疼痛)

　　7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛?

　　8.在过去的24 小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少? 请选择下面的一

　　个百分数，以表示疼痛缓解的程度。

　　(无缓解)0 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%(完全缓

　　解)

　　图G.1 简明疼痛评估量表(BPI)范本

　　T/DYZYXH 002—2025

　　9.请选择下面的一个数字，以表示过去24 小时内疼痛对您的影响。

　　(1)对日常生活的影响

　　(无影响)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(完全影响)

　　(2)对情绪的影响

　　(无影响)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(完全影响)

　　(3)对行走能力的影响