T/CHIA 45.3-2023 重症感染性疾病电子病历数据集 第3部分：入院记录
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- 标准类型：医药卫生
- 标准语言：中文版
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资料介绍
ICS 35.240.80
C 07
团体标准
T/CHIA 45.3—2023 重症感染性疾病电子病历数据集第3 部分：入院记录
Dataset of critical infectious disease electronic medical record—Part 3: Admission record
2023 - 11 - 14 发布2024 - 02 - 01 实施
中国卫生信息与健康医疗大数据学会 发布
目次
前言.........................................................................................................................................................................III
1 范围........................................................................................................................................................................... 1
2 规范性引用文件....................................................................................................................................................... 1
3 术语和定义............................................................................................................................................................... 1
4 数据集元数据属性................................................................................................................................................... 1
5 数据元属性............................................................................................................................................................... 1
5.1 数据元公用属性.................................................................................................................................................... 1
5.2 数据元专用属性.................................................................................................................................................... 3
索引.......................................................................................................................................................................... 8
T/CHIA 45.3—2023
III
前言
本标准按照GB/T 1.1—2020给出的规则起草。
T/CHIA 45《重症感染性疾病电子病历数据集》分为以下12个部分：
——第1 部分：门急诊病历
——第2 部分：门急诊处置
——第3 部分：入院记录
——第4 部分：知情告知记录
——第5 部分：检验记录
——第6 部分：检查记录
——第7 部分：住院医嘱
——第8 部分：有创操作记录
——第9 部分：病程记录
——第10 部分：护理评估记录
——第11 部分：护理记录
——第12 部分：随访记录
本标准为T/CHIA 45-2023的第3部分。
本标准由华中科技大学同济医学院附属同济医院提出，由中国卫生信息与健康医疗大数据学会归口。
本标准主要起草单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院、复旦大学附属华山医院、浙江大学
医学院附属第一医院、北京大学第一医院、解放军总医院第五医学中心。
本标准主要起草人：陈广、许东、宁琴、曾志林、廖家智、王福生、王贵强、肖永红、张文宏、陈
妍妍、张晓祥、陈韬、马科、章晓云、任宇飞、庹兵兵、倪明、朱琳、黄华、李文思。
T/CHIA 45.3—2023
1
重症感染性疾病电子病历数据集
第3 部分入院记录
1 范围
本标准规定了重症感染性疾病入院记录数据集的元数据属性、数据元属性及其值域代码。
本标准适用于指导重症感染性疾病入院记录信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发。
2 规范性引用文件
下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本标准必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，
仅该日期对应的版本适用于本标准；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本
标准。
GB/T 2261.1 个人基本信息分类与代码第1部分:人的性别代码
GB/T 2261.2 个人基本信息分类与代码第2部分: 婚姻状况代码
GB/T 2261.4 个人基本信息分类与代码第4部分:从业状况(个人身份)代码
GB/T 4761 家庭关系代码
GB/T 3304 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码
GB/T 14396 疾病分类与代码
WS 370 卫生信息基本数据集编制规范
WS 445（所有部分）电子病历基本数据集
WS 365 城乡居民健康档案基本数据集
T/CHIA 6-2018 专科电子病历数据集编制规范
3 术语和定义
WS 370中界定的术语和定义适用于本标准。
4 数据集元数据属性
依据WS370，数据集元数据属性见表1。
表1 数据集元数据属性
元数据子集元数据项元数据值
标识信息子集
数据集名称重症感染性疾病电子病历数据集第3部分：入院记录
数据集标识符T-HDSC2.30_V1.0
数据集发布方中国卫生信息与健康医疗大数据学会
关键词重症感染性疾病，入院记录
数据集语种中文
数据集分类医疗服务
内容信息子集
数据集摘要医疗卫生机构重症感染性患者主要临床和管理信息的摘要
数据集特征数据元旅居史，传染病患者接触史，禽类、牲畜接触史，群集性发病情况
5 数据元属性
5.1 数据元公用属性
数据元公用属性描述见表2。
T/CHIA 45.3—2023
2
表2 数据元公用属性
属性种类数据元属性名称属性值
标识类
版本V1.0
注册机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会
相关环境电子病历
关系类分类模式分类法
管理类
主管机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会
注册状态标准状态
提交机构华中科技大学同济医学院附属同济医院
T/CHIA 45.3—2023
3
5.2 数据元专用属性
入院记录数据元专用属性见表3。
表3 入院记录数据元专用属性
内部标识符
数据元标识符
（DE）
数据元名称定义
数据元值的
数据类型
表示格式数据元允许值
T-HDSC2.30.1.1 DE01.00.014.00 住院号
按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的
顺序号S1 AN..18
T-HDSC2.30.1.2 DE02.01.039.00 主任医师签名
具有主任医师专业技术职务资格的医师签署
的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏
和名称
S1 A..50
T-HDSC2.30.1.3 DE02.01.039.00 主治医师签名
具有主治医师专业技术职务资格的医师签署
的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏
和名称
S1 A..50
T-HDSC2.30.1.4 DE02.01.039.00 住院医师签名
患者入院时所在科室具体负责诊治的，具有住
院医师专业技术职务任职资格的医师签署的
在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和
名称
S1 A..50
T-HDSC2.30.1.5 DE02.01.039.00 接诊医师签名
负责患者入院接诊的医师签署的在公安户籍
管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1 A..50
T-HDSC2.30.1.6 DE05.01.058.00 初步诊断日期
初步诊断下达当日的公元纪年日期的完整描
述D D8
T-HDSC2.30.1.7 DE05.01.024.00 初步诊断-西医诊断
编码
患者入院后初步做出的疾病诊断在西医诊断
特定编码体系中的编码S3 AN..11 GB/T 14396
T-HDSC2.30.1.8 DE05.01.025.00 初步诊断-西医诊断
名称
由医师根据患者入院时的情况，综合分析所作
出的西医诊断名称S1 AN..50
T-HDSC2.30.1.9 DE04.30.009.00 辅助检查结果患者辅助检查结果的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.10 DE08.10.061.00 专科情况
根据专科需要对患者进行专科特殊检查结果
的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.11 DE05.10.149.00 体格检查--神经系统
检查结果
对患者神经系统检查结果的详细描述S1 AN..1000
T/CHIA 45.3—2023
4
T-HDSC2.30.1.12 DE04.10.179.00 体格检查--四肢检查
结果
对患者四肢检查结果的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.13 DE04.10.093.00 体格检查--脊柱检查
结果
对患者脊柱检查结果的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.14 DE04.10.195.00 体格检查--外生殖器
检查结果
对患者外生殖器检查结果的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.15 DE04.10.065.00 体格检查--肛门指诊
检查结果描述
对患者肛门指诊检查结果的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.16 DE04.10.046.00 体格检查--腹部检查
结果
对患者腹部（肝脾等）检查结果的详细描述，
包括视触叩听的检查结果S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.17 DE04.10.263.00 体格检查--胸部检查
结果
对患者胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）检查
结果的详细描述，包括视触叩听的检查结果S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.18 DE04.10.255.00 体格检查--颈部检查
结果
对患者颈部检查结果的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.19 DE04.10.261.00 体格检查--头部及其
器官检查结果
对患者头部及其器官检查结果的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.20 DE04.10.114.00 体格检查--全身浅表
淋巴结检查结果
对患者皮肤和黏膜检查结果的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.21 DE04.10.126.00 体格检查--皮肤和黏
膜检查结果
对患者皮肤和黏膜检查结果的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.22 DE04.10.219.00 体格检查--一般状况
检查结果
对患者一般状况检查结果的详细描述，包括其
发育状况、营养状况、体味、步态、面容与表
情、意识，检查能否合作等等
S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.23 DE04.10.188.00 体格检查--体重（kg） 患者体重的测量值，计量单位为kg N N3..6,2
T-HDSC2.30.1.24 DE04.10.167.00 体格检查--身高（cm） 患者身高的测量值，计量单位为cm N N4..5,1
T-HDSC2.30.1.25 DE04.10.176.00 体格检查-- 舒张压
（mmHg）
舒张压的测量值，计量单位为mmHg N N2..3
T-HDSC2.30.1.26 DE04.10.174.00 体格检查-- 收缩压
（mmHg）
收缩压的测量值，计量单位为mmHg N N2..3
T-HDSC2.30.1.27 DE04.10.081.00 体格检查--呼吸频率
（次/min）
患者每分钟呼吸次数的测量值，计量单位为次
/min N N..3
T/CHIA 45.3—2023
5
T-HDSC2.30.1.28 DE04.10.118.00 体格检查--脉率（次
/min）
患者每分钟脉搏次数的测量值，计量单位为次
/min N N2..3
T-HDSC2.30.1.29 DE04.10.186.00 体格检查--体温（℃） 体温的测量值，计量单位为℃ N N4,1
T-HDSC2.30.1.30 发热热型发热症状描述S3 N1
第1 部分表5
发热热型代码
表
T-HDSC2.30.1.31 DE02.10.103.00 家族史
患者3 代以内有血缘关系的家族成员中所患遗
传疾病史的描述S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.32 DE02.10.102.00 月经史对患者月经史的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.33 DE02.10.098.00 婚育史对患者婚育史的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.34 DE02.10.097.00 个人史
患者个人生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，
职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射
性物质接触史，有无冶游史的描述
S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.35 DE02.10.022.00 过敏史患者既往发生过敏情况的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.36 DE02.10.100.00 输血史对患者既往输血史的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.37 DE02.10.061.00 手术史对患者既往接受手术/操作经历的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.38 DE02.10.101.00 预防接种史与患者预防接种情况的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.39 旅居史
患者的旅居情况，有无经过传染病疫区等具体
描述记录S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.40 传染病患者接触史
患者有无传染性疾病或有类似症状的其他患
者的接触史及具体描述记录S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.41 禽类、牲畜接触史患者有无禽类、牲畜接触史及具体描述记录S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.42 群集性发病情况起病是否有聚集性发病情况S2 N1 1.有2.无
T-HDSC2.30.1.43 DE02.10.008.00 传染病史
患者既往所患各种急性或慢性传染性疾病名
称的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.44 DE05.10.119.00 患者传染性标志标识患者是否具有传染性的标志L T/F
T-HDSC2.30.1.45 DE06.00.202.00 隔离类型标识患者传染性疾病所需的具体防护类型
T-HDSC2.30.1.46 DE02.10.026.00 疾病史（含外伤）
对患者既往健康状况和疾病（含外伤）的详细
描述S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.47 DE05.10.031.00 一般健康状况标志标识患者既往是否健康的标志L T/F
T-HDSC2.30.1.48 DE02.10.071.00 现病史对患者当前所患疾病情况的详细描述S1 AN..2000
T/CHIA 45.3—2023
6
T-HDSC2.30.1.49 DE04.01.119.00 主诉
对患者本次疾病相关的主要症状及其持续时
间的描述，一般由患者本人或监护人描述S1 AN..100
T-HDSC2.30.1.50 现病史-呼吸系统症
状
在现病史中，对呼吸系统症状的描述，如咳嗽、
咳痰、喘息等S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.51 现病史-消化系统症
状
在现病史中，对消化系统症状的描述，如恶心、
呕吐、呕血、腹痛、排便习惯改变、大便性状
改变等
S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.52 现病史-泌尿系统症
状
在现病史中，对泌尿系统症状的描述，如尿频、
尿急、尿痛、尿潴留、肾区疼痛、尿液性状改
变等
S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.53 现病史-中枢神经系
统症状
在现病史中，对中枢神经系统系统症状描述，
如神志情况、头晕、头痛等S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.54 现病史-皮肤症状
在现病史中，对有无皮疹及皮疹类型的描述，
如皮疹形状、颜色、分布等S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.55 现病史-运动系统症
状
在现病史中，对肌肉及骨关节系统症状的描
述，如肌肉关节疼痛、关节变形等S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.56 DE05.10.143.00 陈述内容可靠标志标识陈述内容是否可信的标志L T/F
T-HDSC2.30.1.57 DE02.10.024.00 陈述者与患者的关
系代码
患者病史陈述人与患者的关系类别在特定编
码体系中的代码S3 N1 GB/T
4761-2008
T-HDSC2.30.1.58 DE02.01.039.00 病史陈述者姓名
患者病史的陈述人在公安户籍管理部门正式
登记注册的姓氏和名称S1 A..50
T-HDSC2.30.1.59 DE06.00.092.00 入院日期时间
患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和
时间的完整描述DT DT15
T-HDSC2.30.1.60 DE02.01.052.00 职业类别代码
患者当前从事的职业类别在特定编码体系中
的代码S3 N2
T-HDSC2.30.1.61 DE02.01.009.06 地址-门牌号码患者本人或联系人地址中的门牌号码S1 AN..70 GB/T
2261.4-2003
T-HDSC2.30.1.62 DE02.01.009.05 地址-村（街、路、弄
等）
患者本人或联系人地址中的村或城市的街、
路、里、弄等名称S1 AN..70
T-HDSC2.30.1.63 DE02.01.009.04 地址-乡（镇、街道办
事处）
患者本人或联系人地址中的乡、镇或城市的街
道办事处名称S1 AN..70
T-HDSC2.30.1.64 DE02.01.009.03 地址-县（区） 患者本人或联系人地址中的县（区）的名称S1 AN..70
T/CHIA 45.3—2023
7
T-HDSC2.30.1.65 DE02.01.009.02 地址-市（地区、州）
患者本人或联系人地址中的市、地区或州的名
称S1 AN..70
T-HDSC2.30.1.66 DE02.01.009.01 地址-省（自治区、直
辖市）
患者本人或联系人地址中的省、自治区或直辖
市名称S1 AN..70
T-HDSC2.30.1.67 DE02.01.018.00 婚姻状况代码患者当前婚姻状况在特定编码体系中的代码S3 N2 GB/T 2261.2
T-HDSC2.30.1.68 DE02.01.025.00 民族患者所属民族在特定编码体系中的代码S3 N2 GB/T 3304
T-HDSC2.30.1.69 DE02.01.032.00 年龄（月）
年龄不足1 周岁的实足年龄的月龄，以分数形
式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数
部分分母为30，分子为不足1 个月的天数
S1 AN..8
T-HDSC2.30.1.70 DE02.01.026.00 年龄（岁）
患者年龄满1 周岁的实足年龄，为患者出生后
按照日历计算的历法年龄，以实足年龄的相应
整数填写
N N1..3
T-HDSC2.30.1.71 DE02.01.040.00 性别代码患者生理性别在特定编码体系中的代码S3 N1 GB/T 2261.1
T-HDSC2.30.1.72 DE02.01.039.00 患者姓名
患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册
的姓氏和名称S1 A..50
T-HDSC2.30.1.73 DE01.00.026.00 病床号患者住院期间，所住床位对应的编号S1 AN..10
T-HDSC2.30.1.74 DE01.00.019.00 病房号患者住院期间，所住病房对应的编号S1 AN..10
T-HDSC2.30.1.75 DE08.10.026.00 科室名称患者在医疗机构就诊的科室名称S1 AN..50
T-HDSC2.30.1.76 DE08.10.054.00 病区名称患者当前所在病区的名称S1 AN..50
T-HDSC2.30.1.77 DE05.10.015.00 传染病类别代码传染病防治法规定的传染病的类别代码S2 N1 1.甲类2.乙类
3.丙类
T/CHIA 45.3—2023
8
索引
B
病床号T-HDSC2.30.1.73
病房号T-HDSC2.30.1.74
病区名称T-HDSC2.30.1.76
病史陈述者姓名T-HDSC2.30.1.58
C
陈述内容可靠标志T-HDSC2.30.1.56
陈述者与患者的关系代码T-HDSC2.30.1.57
初步诊断日期T-HDSC2.30.1.6
初步诊断-西医诊断编码T-HDSC2.30.1.7
初步诊断-西医诊断名称T-HDSC2.30.1.8
传染病患者接触史T-HDSC2.30.1.40
传染病类型T-HDSC2.30.1.77
传染病史T-HDSC2.30.1.43
D
地址-村（街、路、弄等） T-HDSC2.30.1.62
地址-门牌号码T-HDSC2.30.1.61
地址-省（自治区、直辖市） T-HDSC2.30.1.66
地址-市（地区、州） T-HDSC2.30.1.65
地址-县（区） T-HDSC2.30.1.64
地址-乡（镇、街道办事处） T-HDSC2.30.1.63
F
发热热型T-HDSC2.30.1.30
辅助检查结果T-HDSC2.30.1.9
G
隔离类型T-HDSC2.30.1.45
个人史T-HDSC2.30.1.34
过敏史T-HDSC2.30.1.35
H
呼吸系统症状T-HDSC2.30.1.50
患者传染性标志T-HDSC2.30.1.44
T/CHIA 45.3—2023
9
患者姓名T-HDSC2.30.1.72
婚姻状况代码T-HDSC2.30.1.67
婚育史T-HDSC2.30.1.33
J
疾病史（含外伤） T-HDSC2.30.1.46
家族史T-HDSC2.30.1.31
接诊医师签名T-HDSC2.30.1.5
K
科室名称T-HDSC2.30.1.75
L
旅居史T-HDSC2.30.1.39
M
泌尿系统症状T-HDSC2.30.1.52
民族T-HDSC2.30.1.68
N
年龄（岁） T-HDSC2.30.1.70
年龄（月） T-HDSC2.30.1.69
P
皮肤症状T-HDSC2.30.1.54
Q
禽类、牲畜接触史T-HDSC2.30.1.41
群集性发病情况T-HDSC2.30.1.42
R
入院日期时间T-HDSC2.30.1.59
S
手术史T-HDSC2.30.1.37
输血史T-HDSC2.30.1.36
T
体格检查--腹部检查结果T-HDSC2.30.1.16
体格检查--肛门指诊检查结果描述T-HDSC2.30.1.15
体格检查--呼吸频率（次/min） T-HDSC2.30.1.27
体格检查--脊柱检查结果T-HDSC2.30.1.13
体格检查--颈部检查结果T-HDSC2.30.1.18
T/CHIA 45.3—2023
10
体格检查--脉率（次/min） T-HDSC2.30.1.28
体格检查--皮肤和黏膜检查结果T-HDSC2.30.1.21
体格检查--全身浅表淋巴结检查结果T-HDSC2.30.1.20
体格检查--身高（cm） T-HDSC2.30.1.24
体格检查--神经系统检查结果T-HDSC2.30.1.11
体格检查--收缩压（mmHg） T-HDSC2.30.1.26
体格检查--舒张压（mmHg） T-HDSC2.30.1.25
体格检查--四肢检查结果T-HDSC2.30.1.12
体格检查--体温（℃） T-HDSC2.30.1.29
体格检查--体重（kg） T-HDSC2.30.1.23
体格检查--头部及其器官检查结果T-HDSC2.30.1.19
体格检查--外生殖器检查结果T-HDSC2.30.1.14
体格检查--胸部检查结果T-HDSC2.30.1.17
体格检查--一般状况检查结果T-HDSC2.30.1.22
X
现病史T-HDSC2.30.1.48
消化系统症状T-HDSC2.30.1.51
性别代码T-HDSC2.30.1.71
Y
一般健康状况标志T-HDSC2.30.1.47
预防接种史T-HDSC2.30.1.38
月经史T-HDSC2.30.1.32
运动系统症状T-HDSC2.30.1.55
Z
职业类别代码T-HDSC2.30.1.60
中枢神经系统症状T-HDSC2.30.1.53
主任医师签名T-HDSC2.30.1.2
主诉T-HDSC2.30.1.49
主治医师签名T-HDSC2.30.1.3
住院号T-HDSC2.30.1.1
住院医师签名T-HDSC2.30.1.4
专科情况T-HDSC2.30.1.10
C 07
团体标准
T/CHIA 45.3—2023 重症感染性疾病电子病历数据集第3 部分：入院记录
Dataset of critical infectious disease electronic medical record—Part 3: Admission record
2023 - 11 - 14 发布2024 - 02 - 01 实施
中国卫生信息与健康医疗大数据学会 发布
目次
前言.........................................................................................................................................................................III
1 范围........................................................................................................................................................................... 1
2 规范性引用文件....................................................................................................................................................... 1
3 术语和定义............................................................................................................................................................... 1
4 数据集元数据属性................................................................................................................................................... 1
5 数据元属性............................................................................................................................................................... 1
5.1 数据元公用属性.................................................................................................................................................... 1
5.2 数据元专用属性.................................................................................................................................................... 3
索引.......................................................................................................................................................................... 8
T/CHIA 45.3—2023
III
前言
本标准按照GB/T 1.1—2020给出的规则起草。
T/CHIA 45《重症感染性疾病电子病历数据集》分为以下12个部分：
——第1 部分：门急诊病历
——第2 部分：门急诊处置
——第3 部分：入院记录
——第4 部分：知情告知记录
——第5 部分：检验记录
——第6 部分：检查记录
——第7 部分：住院医嘱
——第8 部分：有创操作记录
——第9 部分：病程记录
——第10 部分：护理评估记录
——第11 部分：护理记录
——第12 部分：随访记录
本标准为T/CHIA 45-2023的第3部分。
本标准由华中科技大学同济医学院附属同济医院提出，由中国卫生信息与健康医疗大数据学会归口。
本标准主要起草单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院、复旦大学附属华山医院、浙江大学
医学院附属第一医院、北京大学第一医院、解放军总医院第五医学中心。
本标准主要起草人：陈广、许东、宁琴、曾志林、廖家智、王福生、王贵强、肖永红、张文宏、陈
妍妍、张晓祥、陈韬、马科、章晓云、任宇飞、庹兵兵、倪明、朱琳、黄华、李文思。
T/CHIA 45.3—2023
1
重症感染性疾病电子病历数据集
第3 部分入院记录
1 范围
本标准规定了重症感染性疾病入院记录数据集的元数据属性、数据元属性及其值域代码。
本标准适用于指导重症感染性疾病入院记录信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发。
2 规范性引用文件
下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本标准必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，
仅该日期对应的版本适用于本标准；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本
标准。
GB/T 2261.1 个人基本信息分类与代码第1部分:人的性别代码
GB/T 2261.2 个人基本信息分类与代码第2部分: 婚姻状况代码
GB/T 2261.4 个人基本信息分类与代码第4部分:从业状况(个人身份)代码
GB/T 4761 家庭关系代码
GB/T 3304 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码
GB/T 14396 疾病分类与代码
WS 370 卫生信息基本数据集编制规范
WS 445（所有部分）电子病历基本数据集
WS 365 城乡居民健康档案基本数据集
T/CHIA 6-2018 专科电子病历数据集编制规范
3 术语和定义
WS 370中界定的术语和定义适用于本标准。
4 数据集元数据属性
依据WS370，数据集元数据属性见表1。
表1 数据集元数据属性
元数据子集元数据项元数据值
标识信息子集
数据集名称重症感染性疾病电子病历数据集第3部分：入院记录
数据集标识符T-HDSC2.30_V1.0
数据集发布方中国卫生信息与健康医疗大数据学会
关键词重症感染性疾病，入院记录
数据集语种中文
数据集分类医疗服务
内容信息子集
数据集摘要医疗卫生机构重症感染性患者主要临床和管理信息的摘要
数据集特征数据元旅居史，传染病患者接触史，禽类、牲畜接触史，群集性发病情况
5 数据元属性
5.1 数据元公用属性
数据元公用属性描述见表2。
T/CHIA 45.3—2023
2
表2 数据元公用属性
属性种类数据元属性名称属性值
标识类
版本V1.0
注册机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会
相关环境电子病历
关系类分类模式分类法
管理类
主管机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会
注册状态标准状态
提交机构华中科技大学同济医学院附属同济医院
T/CHIA 45.3—2023
3
5.2 数据元专用属性
入院记录数据元专用属性见表3。
表3 入院记录数据元专用属性
内部标识符
数据元标识符
（DE）
数据元名称定义
数据元值的
数据类型
表示格式数据元允许值
T-HDSC2.30.1.1 DE01.00.014.00 住院号
按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的
顺序号S1 AN..18
T-HDSC2.30.1.2 DE02.01.039.00 主任医师签名
具有主任医师专业技术职务资格的医师签署
的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏
和名称
S1 A..50
T-HDSC2.30.1.3 DE02.01.039.00 主治医师签名
具有主治医师专业技术职务资格的医师签署
的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏
和名称
S1 A..50
T-HDSC2.30.1.4 DE02.01.039.00 住院医师签名
患者入院时所在科室具体负责诊治的，具有住
院医师专业技术职务任职资格的医师签署的
在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和
名称
S1 A..50
T-HDSC2.30.1.5 DE02.01.039.00 接诊医师签名
负责患者入院接诊的医师签署的在公安户籍
管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1 A..50
T-HDSC2.30.1.6 DE05.01.058.00 初步诊断日期
初步诊断下达当日的公元纪年日期的完整描
述D D8
T-HDSC2.30.1.7 DE05.01.024.00 初步诊断-西医诊断
编码
患者入院后初步做出的疾病诊断在西医诊断
特定编码体系中的编码S3 AN..11 GB/T 14396
T-HDSC2.30.1.8 DE05.01.025.00 初步诊断-西医诊断
名称
由医师根据患者入院时的情况，综合分析所作
出的西医诊断名称S1 AN..50
T-HDSC2.30.1.9 DE04.30.009.00 辅助检查结果患者辅助检查结果的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.10 DE08.10.061.00 专科情况
根据专科需要对患者进行专科特殊检查结果
的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.11 DE05.10.149.00 体格检查--神经系统
检查结果
对患者神经系统检查结果的详细描述S1 AN..1000
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4
T-HDSC2.30.1.12 DE04.10.179.00 体格检查--四肢检查
结果
对患者四肢检查结果的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.13 DE04.10.093.00 体格检查--脊柱检查
结果
对患者脊柱检查结果的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.14 DE04.10.195.00 体格检查--外生殖器
检查结果
对患者外生殖器检查结果的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.15 DE04.10.065.00 体格检查--肛门指诊
检查结果描述
对患者肛门指诊检查结果的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.16 DE04.10.046.00 体格检查--腹部检查
结果
对患者腹部（肝脾等）检查结果的详细描述，
包括视触叩听的检查结果S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.17 DE04.10.263.00 体格检查--胸部检查
结果
对患者胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）检查
结果的详细描述，包括视触叩听的检查结果S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.18 DE04.10.255.00 体格检查--颈部检查
结果
对患者颈部检查结果的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.19 DE04.10.261.00 体格检查--头部及其
器官检查结果
对患者头部及其器官检查结果的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.20 DE04.10.114.00 体格检查--全身浅表
淋巴结检查结果
对患者皮肤和黏膜检查结果的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.21 DE04.10.126.00 体格检查--皮肤和黏
膜检查结果
对患者皮肤和黏膜检查结果的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.22 DE04.10.219.00 体格检查--一般状况
检查结果
对患者一般状况检查结果的详细描述，包括其
发育状况、营养状况、体味、步态、面容与表
情、意识，检查能否合作等等
S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.23 DE04.10.188.00 体格检查--体重（kg） 患者体重的测量值，计量单位为kg N N3..6,2
T-HDSC2.30.1.24 DE04.10.167.00 体格检查--身高（cm） 患者身高的测量值，计量单位为cm N N4..5,1
T-HDSC2.30.1.25 DE04.10.176.00 体格检查-- 舒张压
（mmHg）
舒张压的测量值，计量单位为mmHg N N2..3
T-HDSC2.30.1.26 DE04.10.174.00 体格检查-- 收缩压
（mmHg）
收缩压的测量值，计量单位为mmHg N N2..3
T-HDSC2.30.1.27 DE04.10.081.00 体格检查--呼吸频率
（次/min）
患者每分钟呼吸次数的测量值，计量单位为次
/min N N..3
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5
T-HDSC2.30.1.28 DE04.10.118.00 体格检查--脉率（次
/min）
患者每分钟脉搏次数的测量值，计量单位为次
/min N N2..3
T-HDSC2.30.1.29 DE04.10.186.00 体格检查--体温（℃） 体温的测量值，计量单位为℃ N N4,1
T-HDSC2.30.1.30 发热热型发热症状描述S3 N1
第1 部分表5
发热热型代码
表
T-HDSC2.30.1.31 DE02.10.103.00 家族史
患者3 代以内有血缘关系的家族成员中所患遗
传疾病史的描述S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.32 DE02.10.102.00 月经史对患者月经史的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.33 DE02.10.098.00 婚育史对患者婚育史的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.34 DE02.10.097.00 个人史
患者个人生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，
职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射
性物质接触史，有无冶游史的描述
S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.35 DE02.10.022.00 过敏史患者既往发生过敏情况的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.36 DE02.10.100.00 输血史对患者既往输血史的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.37 DE02.10.061.00 手术史对患者既往接受手术/操作经历的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.38 DE02.10.101.00 预防接种史与患者预防接种情况的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.39 旅居史
患者的旅居情况，有无经过传染病疫区等具体
描述记录S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.40 传染病患者接触史
患者有无传染性疾病或有类似症状的其他患
者的接触史及具体描述记录S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.41 禽类、牲畜接触史患者有无禽类、牲畜接触史及具体描述记录S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.42 群集性发病情况起病是否有聚集性发病情况S2 N1 1.有2.无
T-HDSC2.30.1.43 DE02.10.008.00 传染病史
患者既往所患各种急性或慢性传染性疾病名
称的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.44 DE05.10.119.00 患者传染性标志标识患者是否具有传染性的标志L T/F
T-HDSC2.30.1.45 DE06.00.202.00 隔离类型标识患者传染性疾病所需的具体防护类型
T-HDSC2.30.1.46 DE02.10.026.00 疾病史（含外伤）
对患者既往健康状况和疾病（含外伤）的详细
描述S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.47 DE05.10.031.00 一般健康状况标志标识患者既往是否健康的标志L T/F
T-HDSC2.30.1.48 DE02.10.071.00 现病史对患者当前所患疾病情况的详细描述S1 AN..2000
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6
T-HDSC2.30.1.49 DE04.01.119.00 主诉
对患者本次疾病相关的主要症状及其持续时
间的描述，一般由患者本人或监护人描述S1 AN..100
T-HDSC2.30.1.50 现病史-呼吸系统症
状
在现病史中，对呼吸系统症状的描述，如咳嗽、
咳痰、喘息等S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.51 现病史-消化系统症
状
在现病史中，对消化系统症状的描述，如恶心、
呕吐、呕血、腹痛、排便习惯改变、大便性状
改变等
S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.52 现病史-泌尿系统症
状
在现病史中，对泌尿系统症状的描述，如尿频、
尿急、尿痛、尿潴留、肾区疼痛、尿液性状改
变等
S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.53 现病史-中枢神经系
统症状
在现病史中，对中枢神经系统系统症状描述，
如神志情况、头晕、头痛等S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.54 现病史-皮肤症状
在现病史中，对有无皮疹及皮疹类型的描述，
如皮疹形状、颜色、分布等S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.55 现病史-运动系统症
状
在现病史中，对肌肉及骨关节系统症状的描
述，如肌肉关节疼痛、关节变形等S1 AN..1000
T-HDSC2.30.1.56 DE05.10.143.00 陈述内容可靠标志标识陈述内容是否可信的标志L T/F
T-HDSC2.30.1.57 DE02.10.024.00 陈述者与患者的关
系代码
患者病史陈述人与患者的关系类别在特定编
码体系中的代码S3 N1 GB/T
4761-2008
T-HDSC2.30.1.58 DE02.01.039.00 病史陈述者姓名
患者病史的陈述人在公安户籍管理部门正式
登记注册的姓氏和名称S1 A..50
T-HDSC2.30.1.59 DE06.00.092.00 入院日期时间
患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和
时间的完整描述DT DT15
T-HDSC2.30.1.60 DE02.01.052.00 职业类别代码
患者当前从事的职业类别在特定编码体系中
的代码S3 N2
T-HDSC2.30.1.61 DE02.01.009.06 地址-门牌号码患者本人或联系人地址中的门牌号码S1 AN..70 GB/T
2261.4-2003
T-HDSC2.30.1.62 DE02.01.009.05 地址-村（街、路、弄
等）
患者本人或联系人地址中的村或城市的街、
路、里、弄等名称S1 AN..70
T-HDSC2.30.1.63 DE02.01.009.04 地址-乡（镇、街道办
事处）
患者本人或联系人地址中的乡、镇或城市的街
道办事处名称S1 AN..70
T-HDSC2.30.1.64 DE02.01.009.03 地址-县（区） 患者本人或联系人地址中的县（区）的名称S1 AN..70
T/CHIA 45.3—2023
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T-HDSC2.30.1.65 DE02.01.009.02 地址-市（地区、州）
患者本人或联系人地址中的市、地区或州的名
称S1 AN..70
T-HDSC2.30.1.66 DE02.01.009.01 地址-省（自治区、直
辖市）
患者本人或联系人地址中的省、自治区或直辖
市名称S1 AN..70
T-HDSC2.30.1.67 DE02.01.018.00 婚姻状况代码患者当前婚姻状况在特定编码体系中的代码S3 N2 GB/T 2261.2
T-HDSC2.30.1.68 DE02.01.025.00 民族患者所属民族在特定编码体系中的代码S3 N2 GB/T 3304
T-HDSC2.30.1.69 DE02.01.032.00 年龄（月）
年龄不足1 周岁的实足年龄的月龄，以分数形
式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数
部分分母为30，分子为不足1 个月的天数
S1 AN..8
T-HDSC2.30.1.70 DE02.01.026.00 年龄（岁）
患者年龄满1 周岁的实足年龄，为患者出生后
按照日历计算的历法年龄，以实足年龄的相应
整数填写
N N1..3
T-HDSC2.30.1.71 DE02.01.040.00 性别代码患者生理性别在特定编码体系中的代码S3 N1 GB/T 2261.1
T-HDSC2.30.1.72 DE02.01.039.00 患者姓名
患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册
的姓氏和名称S1 A..50
T-HDSC2.30.1.73 DE01.00.026.00 病床号患者住院期间，所住床位对应的编号S1 AN..10
T-HDSC2.30.1.74 DE01.00.019.00 病房号患者住院期间，所住病房对应的编号S1 AN..10
T-HDSC2.30.1.75 DE08.10.026.00 科室名称患者在医疗机构就诊的科室名称S1 AN..50
T-HDSC2.30.1.76 DE08.10.054.00 病区名称患者当前所在病区的名称S1 AN..50
T-HDSC2.30.1.77 DE05.10.015.00 传染病类别代码传染病防治法规定的传染病的类别代码S2 N1 1.甲类2.乙类
3.丙类
T/CHIA 45.3—2023
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索引
B
病床号T-HDSC2.30.1.73
病房号T-HDSC2.30.1.74
病区名称T-HDSC2.30.1.76
病史陈述者姓名T-HDSC2.30.1.58
C
陈述内容可靠标志T-HDSC2.30.1.56
陈述者与患者的关系代码T-HDSC2.30.1.57
初步诊断日期T-HDSC2.30.1.6
初步诊断-西医诊断编码T-HDSC2.30.1.7
初步诊断-西医诊断名称T-HDSC2.30.1.8
传染病患者接触史T-HDSC2.30.1.40
传染病类型T-HDSC2.30.1.77
传染病史T-HDSC2.30.1.43
D
地址-村（街、路、弄等） T-HDSC2.30.1.62
地址-门牌号码T-HDSC2.30.1.61
地址-省（自治区、直辖市） T-HDSC2.30.1.66
地址-市（地区、州） T-HDSC2.30.1.65
地址-县（区） T-HDSC2.30.1.64
地址-乡（镇、街道办事处） T-HDSC2.30.1.63
F
发热热型T-HDSC2.30.1.30
辅助检查结果T-HDSC2.30.1.9
G
隔离类型T-HDSC2.30.1.45
个人史T-HDSC2.30.1.34
过敏史T-HDSC2.30.1.35
H
呼吸系统症状T-HDSC2.30.1.50
患者传染性标志T-HDSC2.30.1.44
T/CHIA 45.3—2023
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患者姓名T-HDSC2.30.1.72
婚姻状况代码T-HDSC2.30.1.67
婚育史T-HDSC2.30.1.33
J
疾病史（含外伤） T-HDSC2.30.1.46
家族史T-HDSC2.30.1.31
接诊医师签名T-HDSC2.30.1.5
K
科室名称T-HDSC2.30.1.75
L
旅居史T-HDSC2.30.1.39
M
泌尿系统症状T-HDSC2.30.1.52
民族T-HDSC2.30.1.68
N
年龄（岁） T-HDSC2.30.1.70
年龄（月） T-HDSC2.30.1.69
P
皮肤症状T-HDSC2.30.1.54
Q
禽类、牲畜接触史T-HDSC2.30.1.41
群集性发病情况T-HDSC2.30.1.42
R
入院日期时间T-HDSC2.30.1.59
S
手术史T-HDSC2.30.1.37
输血史T-HDSC2.30.1.36
T
体格检查--腹部检查结果T-HDSC2.30.1.16
体格检查--肛门指诊检查结果描述T-HDSC2.30.1.15
体格检查--呼吸频率（次/min） T-HDSC2.30.1.27
体格检查--脊柱检查结果T-HDSC2.30.1.13
体格检查--颈部检查结果T-HDSC2.30.1.18
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10
体格检查--脉率（次/min） T-HDSC2.30.1.28
体格检查--皮肤和黏膜检查结果T-HDSC2.30.1.21
体格检查--全身浅表淋巴结检查结果T-HDSC2.30.1.20
体格检查--身高（cm） T-HDSC2.30.1.24
体格检查--神经系统检查结果T-HDSC2.30.1.11
体格检查--收缩压（mmHg） T-HDSC2.30.1.26
体格检查--舒张压（mmHg） T-HDSC2.30.1.25
体格检查--四肢检查结果T-HDSC2.30.1.12
体格检查--体温（℃） T-HDSC2.30.1.29
体格检查--体重（kg） T-HDSC2.30.1.23
体格检查--头部及其器官检查结果T-HDSC2.30.1.19
体格检查--外生殖器检查结果T-HDSC2.30.1.14
体格检查--胸部检查结果T-HDSC2.30.1.17
体格检查--一般状况检查结果T-HDSC2.30.1.22
X
现病史T-HDSC2.30.1.48
消化系统症状T-HDSC2.30.1.51
性别代码T-HDSC2.30.1.71
Y
一般健康状况标志T-HDSC2.30.1.47
预防接种史T-HDSC2.30.1.38
月经史T-HDSC2.30.1.32
运动系统症状T-HDSC2.30.1.55
Z
职业类别代码T-HDSC2.30.1.60
中枢神经系统症状T-HDSC2.30.1.53
主任医师签名T-HDSC2.30.1.2
主诉T-HDSC2.30.1.49
主治医师签名T-HDSC2.30.1.3
住院号T-HDSC2.30.1.1
住院医师签名T-HDSC2.30.1.4
专科情况T-HDSC2.30.1.10