T/CHIA 45.11-2023 重症感染性疾病电子病历数据集 第11部分：护理记录

ICS 35.240.80
C 07
团体标准
T/CHIA 45.11—2023 重症感染性疾病电子病历数据集第11 部分：护理记录
Dataset of critical infectious disease electronic medical record—Part 11: Nursing record
2023 - 11 - 14 发布2024 - 02 - 01 实施
中国卫生信息与健康医疗大数据学会 发布

目录
前言.........................................................................................................................................................................III
1 范围........................................................................................................................................................................... 1
2 规范性引用文件....................................................................................................................................................... 1
3 术语和定义............................................................................................................................................................... 1
4 数据集元数据属性................................................................................................................................................... 1
5 数据元属性............................................................................................................................................................... 1
5.1 数据元公用属性.................................................................................................................................................... 1
5.2 数据元专用属性.................................................................................................................................................... 3
索引.......................................................................................................................................................................... 8
T/CHIA 45.11—2023
III
前言
本标准按照GB/T 1.1—2020给出的规则起草。
T/CHIA 45《重症感染性疾病电子病历数据集》分为以下12个部分：
——第1 部分：门急诊病历
——第2 部分：门急诊处置
——第3 部分：入院记录
——第4 部分：知情告知记录
——第5 部分：检验记录
——第6 部分：检查记录
——第7 部分：住院医嘱
——第8 部分：有创操作记录
——第9 部分：病程记录
——第10 部分：护理评估记录
——第11 部分：护理记录
——第12 部分：随访记录
本标准为T/CHIA 45-2023的第11部分。
本标准由华中科技大学同济医学院附属同济医院提出，由中国卫生信息与健康医疗大数据学会归口。
本标准主要起草单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院、复旦大学附属华山医院、浙江大学
医学院附属第一医院、北京大学第一医院、解放军总医院第五医学中心。
本标准主要起草人：黄华、章晓云、宁琴、庹兵兵、廖家智、王福生、王贵强、肖永红、张文宏、
张晓祥、陈妍妍、陈韬、陈广、马科、任宇飞、许东、倪明、朱琳、曾志林、李文思。
T/CHIA 45.11—2023
1
重症感染性疾病电子病历数据集
第11 部分护理记录
1 范围
本标准规定了重症感染性疾病护理记录数据集的元数据属性、数据元属性及其值域代码。。
本标准适用于指导重症感染性疾病护理记录信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发。
2 规范性引用文件
下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本标准必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，
仅该日期对应的版本适用于本标准；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本
标准。
GB/T 2261.1 个人基本信息分类与代码第1部分:人的性别代码
GB/T 14396 疾病分类与代码
WS 370 卫生信息基本数据集编制规范
WS 445（所有部分）电子病历基本数据集
WS 365 城乡居民健康档案基本数据集
T/CHIA 6-2018 专科电子病历数据集编制规范
3 术语和定义
WS 370界定的术语和定义适用于本标准。
4 数据集元数据属性
依据WS370，数据集元数据属性见表1。
表1 数据集元数据属性
元数据子集元数据项元数据值
标识信息子集
数据集名称重症感染性疾病电子病历数据集第11部分：护理记录
数据集标识符T-HDSC2.38_V1.0
数据集发布方中国卫生信息与健康医疗大数据学会
关键词重症感染性疾病，护理记录
数据集语种中文
数据集分类医疗服务
内容信息子集
数据集摘要医疗卫生机构重症感染性患者主要临床和管理信息的摘要
数据集特征数据元隔离类型，护理类型代码，饮食情况代码，体温类型代码
5 数据元属性
5.1 数据元公用属性
数据元公用属性描述见表2。
表2 数据元公用属性
属性种类数据元属性名称属性值
标识类版本V1.0
T/CHIA 45.11—2023
2
属性种类数据元属性名称属性值
注册机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会
相关环境电子病历
关系类分类模式分类法
管理类
主管机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会
注册状态标准状态
提交机构华中科技大学同济医学院附属同济医院
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3
5.2 数据元专用属性
护理记录数据元专用属性见表3。
表3 护理记录数据元专用属性
内部标识符
数据元标识符
（DE）
数据元名称定义
数据元值的
数据类型
表示格式数据元允许值
T-HDSC2.38.1.1 DE02.01.039.00 患者姓名
患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册
的姓氏和名称S1 A..50
T-HDSC2.38.1.2 DE02.01.032.00 年龄（月）
年龄不足1 周岁的实足年龄的月龄，以分数形
式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数
部分分母为30，分子为不足1 个月的天数
S1 AN..8
T-HDSC2.38.1.3 DE02.01.026.00 年龄（岁）
患者年龄满1 周岁的实足年龄，为患者出生后
按照日历计算的历法年龄，以实足年龄的相应
整数填写
N N1..3
T-HDSC2.38.1.4 DE02.01.040.00 性别代码患者生理性别在特定编码体系中的代码S3 N1 GB/T 2261.1
T-HDSC2.38.1.5 DE01.00.026.00 病床号患者住院期间，所住床位对应的编号S1 AN..10
T-HDSC2.38.1.6 DE01.00.019.00 病房号患者住院期间，所住病房对应的编号S1 AN..10
T-HDSC2.38.1.7 DE08.10.054.00 病区名称患者当前所在病区的名称S1 AN..50
T-HDSC2.38.1.8 DE08.10.026.00 科室名称患者在医疗机构就诊的科室名称S1 AN..50
T-HDSC2.38.1.9 DE01.00.014.00 住院号
按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的
顺序号S1 AN..18
T-HDSC2.38.1.10 DE06.00.211.00 护理等级代码护理级别的分类在特定编码体系中的代码S3 N1 CV06.00.220
T-HDSC2.38.1.11 DE09.00.053.00 签名日期时间
进行电子签名时的公元纪年日期和时间的完
整描述DT DT15
T-HDSC2.38.1.12 DE02.01.039.00 护士签名
护士签署的在公安户籍管理部门正式登记注
册的姓氏和名称S1 A..50
T-HDSC2.38.1.13 DE05.01.024.00 疾病诊断编码患者所患的疾病诊断特定编码体系中的编码S3 AN..11 GB/T 14396
T-HDSC2.38.1.14 DE06.00.202.00 隔离类型隔离类型的分类S3 N1
第4 部分表4
传染病隔离类
型代码表
T-HDSC2.38.1.15 DE06.00.212.00 护理类型代码护理类型的分类在特定编码体系中的代码S3 N1 CV06.00.221
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4
T-HDSC2.38.1.16 DE03.00.080.00 饮食情况代码患者饮食情况所属类别的分类代码S2 N1 1.良好2.一般
3.较差
T-HDSC2.38.1.17 DE04.50.102.00 血糖检测值
（mmol/L）
血液中葡萄糖定量检测结果值，计量单位为
mmol/L N N3..4,1
T-HDSC2.38.1.18 体温类型代码体温类型代码S3 N1 表4 体温类
型代码表
T-HDSC2.38.1.19 DE04.10.186.00 体温（℃） 体温的测量值，计量单位为℃ N N4,1
T-HDSC2.38.1.20 DE04.10.206.00 心率（次/min） 心脏搏动频率的测量值，计量单位为次/min N N2..3
T-HDSC2.38.1.21 DE04.10.206.00 起搏器心率（次/min） 患者佩戴起搏器后的心率，计量单位为次/min N N2..3
T-HDSC2.38.1.22 心脏节律心脏节律的代码，测量间隔时间≦24hr S3 N1 表5 心脏节
律类型代码表
T-HDSC2.38.1.23 DE04.10.081.00 呼吸频率（次/min）
患者单位时间内呼吸次数的测量值，计量单位
为次/min
N N..3
T-HDSC2.38.1.24 DE04.10.174.00 无创收缩压（mmHg） 无创收缩压的测量值，计量单位为mmHg N N2..3
T-HDSC2.38.1.25 DE04.10.176.00 无创舒张压（mmHg） 无创舒张压的测量值，计量单位为mmHg N N2..3
T-HDSC2.38.1.26 无创平均压（mmHg） 无创平均压的测量值，计量单位为mmHg N N2..3
T-HDSC2.38.1.27 有创收缩压（mmHg）
当患者接受有创血压监测时，应记录有创收缩
压的测量值,计量单位为mmHg，测量间隔时
间≤ 1hr
N N2..3
T-HDSC2.38.1.28 有创舒张压（mmHg）
患者接受有创血压监测时，应记录有创舒张压
的测量值,计量单位为mmHg，测量间隔时间
≤1hr
N N2..3
T-HDSC2.38.1.29 有创平均压（mmHg）
当患者接受有创血压监测时，应记录有创平均
压的测量值,计量单位为mmHg，测量间隔时
间≤1hr
N N2..3
T-HDSC2.38.1.30 末梢血氧饱和度（%）
末梢血氧饱和度的测量值,计量单位为%，测
量间隔时间≤1hr
N N2..3
T-HDSC2.38.1.31 格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分值N N2..3
T-HDSC2.38.1.32 睁眼反应睁眼反应评分N N1..3
T-HDSC2.38.1.33 语言反应语言反应评分N N1..3
T-HDSC2.38.1.34 肢体运动肢体运动评分N N1..3
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5
T-HDSC2.38.1.35 DE04.10.188.00 体重（kg） 患者体重的测量值，计量单位为kg N N3..6,2
T-HDSC2.38.1.36 DE04.10.052.00 腹围（cm） 患者腹部周长的测量值，计量单位为cm N N4..5,1
T-HDSC2.38.1.37 DE02.10.031.00 护理观察项目名称
护理观察项目的名称，如患者神志状态、饮食
情况，皮肤情况、氧疗情况、排尿排便情况，
流量、出量、入量等等，根据护理内容的不同
选择不同的观察项目名称
S1 AN..30
T-HDSC2.38.1.38 DE02.10.028.00 护理观察结果对护理观察项目结果的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.38.1.39 DE06.00.210.00 护理操作项目类目
名称
多个护理操作项目的名称S1 AN..100
T-HDSC2.38.1.40 DE06.00.342.00 护理操作名称进行护理操作的具体名称S1 AN..100
T-HDSC2.38.1.41 DE06.00.209.00 护理操作结果多个护理操作结果的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.38.1.42 灌注指数肢体末梢灌注的测量值，无计量单位N N..3
T-HDSC2.38.1.43 动脉氧饱和度动脉血氧饱和度的测量值，计量单位为% N N2..3
T-HDSC2.38.1.44 静脉氧饱和度静脉血氧饱和度的测量值，计量单位为% N N2..3
T-HDSC2.38.1.45 中心静脉氧饱和度中心静脉血氧饱和度的测量值，计量单位为% N N2..3
T-HDSC2.38.1.46 心率心脏搏动频率的测量值，计量单位为次/min N N2..3
T-HDSC2.38.1.47 呼气末CO2 呼气末二氧化碳分压的测量值，计量单位为
cmH2O N N2..3
T-HDSC2.38.1.48 平均气道压力Pmean 呼吸周期中气道经受的平均压力，计量单位为
cmH2O N N2..3
T-HDSC2.38.1.49 平台压力Pplat 呼气末气流终止时的气道压力，计量单位为
cmH2O N N2..3
T-HDSC2.38.1.50 峰值吸入压力Ppeak
呼吸机送气过程中气道压力的最高值，计量单
位为cmH2O
N N2..3
T-HDSC2.38.1.51 呼末正压PEEP 各项呼吸治疗的呼气末正压，计量单位为
cmH2O N N2..3
T-HDSC2.38.1.52 气道压力PAW 气道壁内外压力的差值，计量单位为cmH2O N N2..3
T-HDSC2.38.1.53 潮气量TV 每次吸入或呼出的气体量，计量单位为L N N2..3
T-HDSC2.38.1.54 潮气量TV 呼吸机治疗的分钟通气量，计量单位为L/min N N2..3
T-HDSC2.38.1.55 分钟通气量MV 每分钟呼出的气体量，计量单位为L N N2..3
T-HDSC2.38.1.56 分钟呼出通气量
MVe 每分钟吸入的气体量，计量单位为L N N2..3
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6
T-HDSC2.38.1.57 分钟吸入通气量
MVi
平静呼吸时，每次呼出的气体量，计量单位为
L N N2..3
T-HDSC2.38.1.58 呼出潮气量TVe 平静呼吸时，每次吸入的气体量，计量单位为
L N N2..3
T-HDSC2.38.1.59 吸入潮气量TVi 呼吸机治疗的吸呼比，无计量单位N N2..3
T-HDSC2.38.1.60 吸呼比I:E 患者吸入氧气的浓度，计量单位为% N N2..3
T-HDSC2.38.1.61 吸入氧气浓度患者呼出氧气的浓度，计量单位为% N N2..3
T-HDSC2.38.1.62 呼出氧气浓度各种呼吸治疗的氧气浓度，计量单位为% N N2..3
T-HDSC2.38.1.63 患者入量监测项目对患者入量监测项目的描述N N2..3
T-HDSC2.38.1.64 患者出量监测项目对患者入量监测项目的描述N N2..3
T-HDSC2.38.1.65 出量记录时间出量信息记录时间DT DT15
T-HDSC2.38.1.66 尿量
尿量测量值，单位时间内尿量，计量单位ml，
测量间隔时间≤2hr。N N2..3
T-HDSC2.38.1.67 其他引流液量
其他引流液测量值，单位时间内其他引流液
量，计量单位ml，测量间隔时间≤24hr。N N2..3
T-HDSC2.38.1.68 其他引流液类型代
码
其他引流液类型代码S3 N1
表6 其他引
流液类型代码
表
T-HDSC2.38.1.69 血液净化脱水量
单位时间内血液净化脱水量，计量单位ml，
测量间隔时间≤24hr。N N2..3
T-HDSC2.38.1.70 总出量
出量测量值，单位时间内总出量，计量单位
ml，测量间隔时间≤24hr。N N2..3
T-HDSC2.38.1.71 入量记录时间入量信息记录时间DT DT15
T-HDSC2.38.1.72 总入量单位时间的总入量测量值，计量单位为ml N N2..3
T-HDSC2.38.1.73 静脉输入单位时间的静脉输入量测量值，计量单位ml N N2..3
T-HDSC2.38.1.74 微泵单位时间的微泵入量测量值，计量单位ml N N2..3
T-HDSC2.38.1.75 鼻饲鼻饲入量测量值，计量单位ml N N2..3
T-HDSC2.38.1.76 口服口服入量测量值，计量单位ml N N2..3
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7
5.3 数据元值域代码表
表4 体温类型代码
值值含义
1 耳温
2 腋温
3 肛温
4 口温
5 膀胱温
9 其他
表5 心脏节律类型代码
值值含义
01 窦性心律
02 房性早搏
03 室性早搏
04 房性心动过速
05 室上性心动过速
06 室性心动过速
07 心房颤动
08 心室颤动
09 心房扑动
10 心室扑动
99 其他
表6 其他引流液类型代码
值值含义
1 胸腔积液
2 腹腔积液
3 心包积液
4 腹部手术引流
5 胸部手术引流
6 头部手术引路
7 其他手术部位引流
8 其他非手术部分引流
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索引
B
鼻饲T-HDSC2.38.1.75
病床号T-HDSC2.38.1.5
病房号T-HDSC2.38.1.6
病区名称T-HDSC2.38.1.7
C
潮气量TV T-HDSC2.38.1.53
潮气量TV T-HDSC2.38.1.54
出量记录时间T-HDSC2.38.1.65
D
动脉氧饱和度T-HDSC2.38.1.43
F
分钟呼出通气量MVe T-HDSC2.38.1.56
分钟通气量MV T-HDSC2.38.1.55
分钟吸入通气量MVi T-HDSC2.38.1.57
峰值吸入压力Ppeak T-HDSC2.38.1.50
腹围（cm） T-HDSC2.38.1.36
G
格拉斯哥昏迷评分T-HDSC2.38.1.31
隔离类型T-HDSC2.38.1.14
灌注指数T-HDSC2.38.1.42
H
呼出潮气量TVe T-HDSC2.38.1.58
呼出氧气浓度T-HDSC2.38.1.62
呼末正压PEEP T-HDSC2.38.1.51
呼气末CO2 T-HDSC2.38.1.47
呼吸频率（次/min） T-HDSC2.38.1.23
护理操作结果T-HDSC2.38.1.41
护理操作名称T-HDSC2.38.1.40
护理操作项目类目名称T-HDSC2.38.1.39
护理等级代码T-HDSC2.38.1.10
T/CHIA 45.11—2023
9
护理观察结果T-HDSC2.38.1.38
护理观察项目名称T-HDSC2.38.1.37
护理类型代码T-HDSC2.38.1.15
护士签名T-HDSC2.38.1.12
患者出量监测项目T-HDSC2.38.1.64
患者入量监测项目T-HDSC2.38.1.63
患者姓名T-HDSC2.38.1.1
J
疾病诊断编码T-HDSC2.38.1.13
静脉输入T-HDSC2.38.1.73
静脉氧饱和度T-HDSC2.38.1.44
K
科室名称T-HDSC2.38.1.8
口服T-HDSC2.38.1.76
M
末梢血氧饱和度（%） T-HDSC2.38.1.30
N
年龄（岁） T-HDSC2.38.1.3
年龄（月） T-HDSC2.38.1.2
尿量T-HDSC2.38.1.66
P
平均气道压力Pmean T-HDSC2.38.1.48
平台压力Pplat T-HDSC2.38.1.49
Q
其他引流液类型代码T-HDSC2.38.1.68
其他引流液量T-HDSC2.38.1.67
起搏器心率（次/min） T-HDSC2.38.1.21
气道压力PAW T-HDSC2.38.1.52
签名日期时间T-HDSC2.38.1.11
R
入量记录时间T-HDSC2.38.1.71
T
体温（℃） T-HDSC2.38.1.19
T/CHIA 45.11—2023
10
体温类型代码T-HDSC2.38.1.18
体重（kg） T-HDSC2.38.1.35
W
微泵T-HDSC2.38.1.74
无创平均压（mmHg） T-HDSC2.38.1.26
无创收缩压（mmHg） T-HDSC2.38.1.24
无创舒张压（mmHg） T-HDSC2.38.1.25
X
吸呼比I:E T-HDSC2.38.1.60
吸入潮气量TVi T-HDSC2.38.1.59
吸入氧气浓度T-HDSC2.38.1.61
心率T-HDSC2.38.1.46
心率（次/min） T-HDSC2.38.1.20
心脏节律T-HDSC2.38.1.22
性别代码T-HDSC2.38.1.4
血糖检测值（mmol/L） T-HDSC2.38.1.17
血液净化脱水量T-HDSC2.38.1.69
Y
饮食情况代码T-HDSC2.38.1.16
有创平均压（mmHg） T-HDSC2.38.1.29
有创收缩压（mmHg） T-HDSC2.38.1.27
有创舒张压（mmHg） T-HDSC2.38.1.28
语言反应T-HDSC2.38.1.33
Z
睁眼反应T-HDSC2.38.1.32
肢体运动T-HDSC2.38.1.34
中心静脉氧饱和度T-HDSC2.38.1.45
住院号T-HDSC2.38.1.9
总出量T-HDSC2.38.1.70
总入量T-HDSC2.38.1.72