DB50/T 1862-2025 重症医学科多重耐药菌管理规范

　　重庆市地方标准

　　DB50/T 1862—2025

　　重症医学科多重耐药菌管理规范

　　2025 - 08 - 15 发布2025 - 11 - 15 实施

　　重庆市市场监督管理局 发布

　　前言

　　本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

　　起草。

　　请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

　　本文件由重庆市卫生健康委员会提出。

　　本文件由重庆市卫生健康委员会归口并组织实施。

　　本文件起草单位：重庆医科大学附属第二医院、重庆医科大学附属第一医院、重庆医科大学附属儿

　　童医院、陆军军医大学第一附属医院、陆军军医大学第二附属医院、陆军特色医学中心、重庆市人民医

　　院。

　　本文件主要起草人：张安、陈志美、黄文祺、张传来、邓淋曼、曹云星、袁喆、徐昉、刘成军、尹

　　昌林、李琦、王震、陈军华、钱妍、杜虎、秦娅蓝、刘依婷、陈永娟、谢盈亭、滕冬梅、麦力。

　　1 范围

　　本文件界定了重症医学科多重耐药菌管理的术语和定义，并规定了管理要求、布局设施、病例监测、

　　患者管理、环境及物品管理、医院感染暴发处理、抗菌药物合理应用、质量评价等要求。

　　本文件适用于重症医学科(包括各专科重症监护病房)的多重耐药菌管理。

　　2 规范性引用文件

　　下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

　　仅该日期对应的版本适用于本文件;不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本

　　文件。

　　GB 15982-2012 医院消毒卫生标准

　　WS/T 313-2019 医务人员手卫生规范

　　WS/T 512-2025 医疗机构环境表面清洁与消毒管理标准

　　WS/T 524-2025 医院感染暴发控制标准

　　3 术语和定义

　　下列术语和定义适用于本文件

　　3.1

　　多重耐药菌医院感染发生率multidrug-resistant organism (MDRO) healthcare associated

　　infection incidence rate

　　多重耐药菌医院感染住院患者数(例次数)占同期住院患者总数的比例。

　　注：重点监测多重耐药菌包括耐碳青霉烯肠杆菌(CRE)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、

　　耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CRAB)、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌(CRPA)等。

　　[来源：WS/T 312-2023，3.9]

　　3.2

　　医院感染暴发healthcare acquired infection outbreak

　　在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

　　[来源：WS/T 509-2016，3.9]

　　3.3

　　疑似医院感染暴发suspected outbreak of healthcare acquired infection

　　在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染

　　病例的现象;或者3例以上怀疑有共同感染源或共同感染途径的感染病例的现象。

　　[来源：WS/T 524-2025，3.3]

　　3.4

　　医院感染聚集cluster of healthcare acquired infection

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　　在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生医院感染病例增多，并超过历年散发发病率水平的现

　　象。

　　[来源：WS/T 524-2025，3.4]

　　3.5

　　主动筛查active screening

　　对没有相关感染临床表现的患者进行筛查，或对患者感染部位之外的其他部位进行筛查，以发现其

　　是否携带有目标微生物。

　　[来源：WS/T 826-2023，3.4]

　　3.6

　　去定植decolonization therapy

　　对有特定病原微生物定植的人员，采取相应的措施减少或去除其定植的病原体。

　　[来源：WS/T 826-2023，3.6]

　　3.7

　　终末清洁/消毒terminal cleaning/disinfection

　　患者出院或转科后进行环境表面的彻底清洁/消毒的过程。

　　[来源：WS/T 367-2012，3.23]

　　4 管理要求

　　4.1 应建立由科主任、护士长与兼职感控人员等组成的感染管理小组，全面负责多重耐药菌的管理工

　　作。

　　4.2 应根据国家有关法律法规，结合医院实际情况，制定重症医学科多重耐药菌管理制度和流程，并

　　组织实施。

　　4.3 应针对多重耐药菌感染特点建立岗位培训和继续教育制度，定期进行考核。

　　4.4 医院感染管理部门应督导重症医学科多重耐药菌患者的防控工作，发现问题及时反馈，督促科室

　　分析整改，并做好相应记录。

　　5 布局设施

　　5.1 区域划分

　　5.1.1 病区整体布局应以洁污分开为原则。医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域等应相对独

　　立，污物处置间应位于病房末端，靠近医疗废物暂存间及污物出口，病室内不应设置污洗池。

　　5.1.2 病区应位于方便患者转运、检查和治疗的区域。

　　5.2 病房布局

　　5.2.1 重症医学科宜设置单间病房。

　　5.2.2 无条件满足全单人间的重症医学科应设置至少1 个单人间，每间使用面积应不少于18 ㎡。

　　5.2.3 无条件满足全单人间的重症医学科多人间病房的床单元使用面积应不少于15 ㎡，床间距应大

　　于1 m，两床间设置物理隔断(包括但不限于屏风、玻璃隔断等，但不含隔帘)，物理隔断易于清洁、

　　耐受消毒。

　　5.3 设备设施

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　　5.3.1 应具备良好的通风、采光条件，温度宜维持在24 ℃±1.5 ℃，相对湿度维持在30%～60%。

　　5.3.2 装饰应遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和消毒的原则。

　　5.3.3 不应在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。

　　5.3.4 洗手池应尽可能远离患者床头，且仅供手卫生专用，不得用于倾倒体液与排泄物、清洗器械设

　　备等其他用途。

　　5.3.5 洗手池深度宜不小于19 cm，宽度宜不小于60 cm，水池两侧档板高度宜不低于50 cm，档板选

　　择光滑、耐消毒液腐蚀和防潮的材质。

　　6 病例监测

　　6.1 监测上报

　　6.1.1 重症医学科多重耐药菌监测包括但不限于主动筛查、日常监测及医院感染暴发监测，宜采取信

　　息化方式进行监测。

　　6.1.2 应建立多重耐药菌的监测和报告体系，定期进行数据分析及持续质量改进，并做好记录。

　　6.1.3 对于有感染症状的患者，应及时送检相应的微生物标本进行检测(如培养、核酸检测等)。

　　6.1.4 应及时对检出多重耐药菌的患者进行感染判断(感染、定植或污染)，且在病程中记录多重耐

　　药菌检出结果和判断意见，并在24 h 内向本机构的医院感染管理部门报告。

　　6.2 主动筛查

　　6.2.1 应根据感染风险评估结果及本地的流行病学特点，综合考量人员、技术、费用等因素，确定是

　　否开展主动筛查以及制定具体方案。

　　6.2.2 宜对高危人群尽早开展主动筛查，包括但不限于年老体弱、基础疾病重、免疫力低下、接受侵

　　入性检查治疗、住院时间长、留置各种管道及近期使用广谱或特殊级抗菌药物治疗的患者等。

　　6.2.3 主动筛查时标本采集应选择细菌定植率较高，且方便采样的2 个或2 个以上部位;MRSA 主动筛

　　查宜选择鼻前庭拭子、直肠/肛拭子或伤口标本;VRE 主动筛查选择粪便、直肠/肛拭子标本;多重耐药

　　革兰阴性菌选择粪便、直肠/肛拭子、咽喉部、气道内或伤口部位的标本。

　　6.2.4 主动筛查频率宜在患者入院时开展一次，之后每周筛查一次，直至出院。

　　6.2.5 宜定期对重点区域的工作人员进行多重耐药菌的主动筛查。

　　7 患者管理

　　7.1 患者隔离

　　7.1.1 医生应及时开具接触隔离医嘱，护士执行医嘱，并及时做好隔离标识、宣教等措施。

　　7.1.2 对既往有多重耐药菌感染或定植患者，应在主动筛查前实施接触隔离措施。

　　7.1.3 隔离标识卡应为医院统一制作的接触隔离标识(蓝色)，置于床旁或单间入口醒目处。隔离标

　　识卡上应简要注明接触隔离要求及注意事项。

　　7.1.4 宜单人单间隔离。对大小便失禁、使用侵入性设备、伤口持续有分泌物的患者宜优先进行单人

　　单间隔离。当隔离单间不足时，可同种病原同室隔离。

　　7.1.5 应对检出多重耐药菌的患者纳入科室晨交班。

　　7.1.6 隔离期限应隔离至耐药菌培养连续两次阴性(采样间隔>24 h)。对于部分长期携带耐药菌患者

　　应隔离至出院。

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　　7.2 接触预防措施

　　7.2.1 手卫生管理应按WS/T 313-2019 的要求，并应定期对工作人员手卫生依从性和正确率进行监测

　　与反馈。

　　7.2.2 接触隔离患者的血液、组织液、分泌物、排泄物等物质时，应戴一次性医用橡胶手套，若手上

　　有伤口时应戴双层手套;接触污染物品后、离开隔离病室前应摘除手套，洗手和/或手消毒。

　　7.2.3 进行吸痰、雾化治疗等可能产生气溶胶的操作时，应戴医用外科口罩和防护眼镜/面屏。

　　7.2.4 从事可能污染工作服的操作时，应加穿隔离衣;操作结束后，应脱下隔离衣，按要求悬挂，并

　　每日更换或使用一次性隔离衣。

　　7.2.5 医护人员宜相对固定，诊疗护理时对高度疑似或确诊多重耐药菌感染/定植的患者宜安排在最后

　　操作，最大限度减少与患者及其周围环境、使用物品的接触。

　　7.2.6 在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程。

　　7.3 去定植

　　7.3.1 宜对特定人群实施有限的去定植，宜使用含氯己定的消毒制剂擦浴作为降低心脏手术、整形手

　　术术后MRSA 感染风险的加强控制措施。

　　7.3.2 肠道VRE 或多重耐药革兰阴性杆菌定植患者不宜去定植。

　　7.3.3 多重耐药菌筛查阳性的工作人员宜去定植。

　　7.3.4 解除隔离前，宜为患者洗头和皮肤清洁消毒，更换衣物、床上用品及生活用品。

　　7.4 患者转运

　　7.4.1 应充分评估患者转运的必要性，避免不必要的转运。

　　7.4.2 确需转运时，转出科室医务人员应对患者、转运人员和接诊科室进行告知。

　　7.4.3 医务人员和转运人员在转运中应采取接触预防措施，包括手卫生、充分遮盖患者躯干、四肢和

　　伤口等。

　　7.4.4 院内转科时，转出科室应在患者转科记录上注明其多重耐药菌检出情况、并提前通知接收科室。

　　8 环境及物品管理

　　8.1 日常清洁消毒

　　日常清洁消毒按照以下规则：

　　a) 与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等应专人

　　专用，一用一消毒。

　　b) 轮椅、推车、床旁心电图机、超声机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品等应在每次使

　　用后擦拭消毒。

　　c) 计算机键盘宜使用键盘保护膜覆盖，每日更换。

　　d) 被血液、体液污染的环境、地面、物体表面、仪器设备等应立即用500 mg/L～1000 mg/L 含

　　氯消毒剂擦拭，至少作用30 min，不能耐受含氯消毒剂的设施设备，见厂家说明书消毒指引。

　　e) 日常清洁和消毒应每日不少于3 次，出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应增加清洁

　　消毒频次;高频接触的物体表面宜每隔4 h 进行一次清洁消毒。消毒剂的选择和消毒方法应

　　按照WS/T 512-2025 中附录C 执行

　　f) 对于多重耐药菌感染或定植患者的区域，清洁消毒工作应安排在最后进行。

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　　g) 清洁工具如抹布、地巾等宜进行颜色或数字标记。可复用的清洁工具应采取有效的复用处理

　　方法，在专用的场所进行处理后备用;不得在使用现场进行复用处理。

　　h) 工作人员在实施清洁消毒时应做好个人防护，应在原有工作着装基础上穿隔离衣和戴手套，

　　并正确穿脱防护用品。

　　8.2 终末清洁与消毒

　　终末清洁与消毒按照以下规则：

　　a) 可重复使用的床单元被服类物品，包括被单、被套、枕套、隔离衣、隔帘、窗帘等，应用橘

　　红色污物袋收集，放于处置间的专用污物车内，做好标识与登记。

　　b) 可重复使用的医疗器械类物品，包括呼吸机配件、简易呼吸器、压脉带等，应送供应室消毒;

　　网兜、捣药碗、各类标识、约束带、约束手套、床旁尿杯、冷凝水桶等，应由科室安排专人

　　进行浸泡消毒。

　　c) 对隔离病室的环境及物体表面，应按由上而下、由轻污染到重污染、由里而外的顺序进行清

　　洁与擦拭消毒。采用500 mg/L～1000 mg/L 含氯消毒剂或具有同等消毒作用水平的消毒剂进

　　行擦拭消毒，适当增加消毒频次。

　　d) 病室内洗手池内外表面应清洁和消毒。

　　e) 有条件的医疗机构可采用非接触式方法进行终末消毒。

　　9 医院感染暴发处理

　　9.1 监测上报

　　9.1.1 怀疑医院感染暴发或疑似暴发与医院环境有关时, 应进行目标微生物检测, 并遵循GB

　　15982-2012 的规定。

　　9.1.2 出现多重耐药菌疑似暴发或感染暴发时，应按WS/T 524—2025 的要求进行上报。

　　9.2 人员管理

　　9.2.1 应将患者单人间隔离或感染同种病原体的患者集中隔离。

　　9.2.2 应指定专人集中护理隔离患者，且不能同时护理其他患者。

　　9.2.3 查房医生人数不宜同时超过2 人;应指定医师专人诊治隔离患者，或采取规范诊治流程。

　　9.2.4 对实施隔离的患者不宜设置陪护人员。

　　9.2.5 宜对有流行病学关联的患者或病区工作人员开展主动筛查，并采取及时有效的处置措施。

　　9.3 防控措施

　　9.3.1 应控制传染源，切断传播途径，保护易感人群，采取及时有效的处置措施。

　　9.3.2 宜根据流行病学分析及环境检测结果采取有针对性的防控措施。

　　9.4 效果评价

　　9.4.1 1 周内不继续发生新发同类感染病例，或发病率恢复到医院感染暴发前的平均水平，说明己采

　　取的控制措施有效。

　　9.4.2 若医院感染新发感染病例持续发生，应分析控制措施无效的原因，评估可能导致感染暴发的其

　　他危险因素，并调整控制措施，如停止接收新患者,对现住院患者应采取针对防控措施。

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　　10 抗菌药物合理应用

　　10.1 二级及以上医疗卫生机构应建立医务、医院感染管理、护理、信息、药学、临床微生物检验、感

　　染性疾病、呼吸病学、重症医学等多部门/科室成员组成的抗菌药物管理团队;其他医疗卫生机构应设

　　立抗菌药物管理工作小组或者配备专(兼)职人员负责本机构的抗菌药物管理工作。

　　10.2 应严格执行抗菌药物临床使用的基本原则、分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。有

　　临床治疗性使用抗菌药物种类年度统计分析。

　　10.3 医务人员在诊治感染性疾病时，应对患者进行充分评估、做好鉴别诊断、区分检测到的微生物的

　　临床意义(是否为致病、定植或污染)，掌握抗菌药物使用的指征，避免不必要的抗菌药物使用。

　　10.4 尽早实施目标性治疗。应在抗菌治疗开始前及时留取合格的标本送病原微生物检测，查明感染病

　　原菌。有临床治疗性抗菌药物的微生物送检率季度或年度统计分析。

　　10.5 根据临床微生物检测结果及抗菌药物的药代/药效特征，合理选择抗菌药物。

　　10.6 严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握

　　用药指征，避免由于抗菌药物的滥用导致新的耐药菌产生。

　　11 医疗废物管理

　　使用后的一次性物品及产生的生活垃圾装入双层黄色垃圾袋，采用鹅颈结式封口分层封扎，做好标

　　识、交接和登记，按感染性医疗废物处理。

　　12 质量评价

　　12.1 医疗卫生机构应建立多重耐药菌防控措施的质量评价机制，进行持续质量改进。

　　12.2 质量评价包含但不限于以下内容：

　　a) 直接指标：包括MDRO 感染病例数、现患率、发病率和病死率等。计算MDRO 感染病例数时可

　　以只包括感染病例数，也可以同时或分别计算感染病例数和定植病例数。计算MDRO 感染病死

　　率时只包括MDRO 感染为直接致死原因的病例。

　　b) 间接指标：包括手卫生基本设施配置、手卫生依从性、环境清洁与消毒方法是否符合要求、

　　接触隔离依从性、MDRO 主动筛查依从性、抗菌药物临床应用监测指标、预防MDRO 感染教育培

　　训指标、MDRO 感染目标监控指标等。

　　c) 评价指标宜按月/季度统计，并有评价指标连续比较趋势分析。

　　12.3 医疗机构可开展对MDRO 感染防控专项行动计划，并利用质量工具分析、评估MDRO 感染防控措施

　　的落实效果，进行效果评价和质量持续改进。

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　　7

　　参考文献

　　[1] WS/T 312 医院感染监测指标

　　[2] WS/T 367 医疗机构消毒技术规范

　　[3] WS/T 509 重症监护病房医院感染预防与控制规范

　　[4] WS/T 826 碳青霉烯类耐药肠杆菌预防与控制标准

　　[5] 医院感染管理办法(卫生部令〔2006〕第48号)

　　[6] 医院感染暴发报告及处置管理规范(卫医政发〔2009〕73号)

　　[7] 抗菌药物临床应用指导原则(国卫办医发〔2015〕43号)