DB32/T 5124.6-2025 临床护理技术规范 第6部分：成人危重症患者身体约束
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- 标准类型：地方标准规范
- 标准语言：中文版
- 文件类型：PDF文档
- 更新时间：2025-06-16
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资料介绍
以下是江苏省地方标准《DB32/T 5124.6-2025 临床护理技术规范 第6部分：成人危重症患者身体约束》的核心内容总结：
一、适用范围
- 适用于各级医院为成人危重症患者实施身体约束的注册护士，其他医务人员参照执行。
- 规范约束的评估、预防、替代、实施及并发症处理流程。
二、核心原则
- 最小化约束：最少部位、最少用具、最少力度、最短时间。
- 约束决策：需与医师、患者及监护人共同决策（紧急情况可先约束后告知）。
- 约束优先级：先尝试约束预防（去除诱因）→ 无效则采用约束替代（非用具干预）→ 最后实施身体约束。
三、关键流程
1. 约束评估
- 评估工具：使用《ICU患者身体约束评估量表》（附录B），评分依据：
- MAAS意识分级（如躁动程度）
- 肌力分级（0-5级）
- 导管危险分级（威胁生命/非威胁生命）
- 评估结果与措施：
- ≤8分或昏迷/肌力≤1级：不约束，采用预防措施。
- 9-16分：优先约束替代，可间断/预防性约束。
- ≥17分：实施约束（需排除癫痫、凝血障碍）。
- 评估频率：
- 未约束患者：每日评估。
- 已约束患者：至少每8小时重新评估。
- 病情变化、操作前、镇痛/镇静/谵妄状态改变时立即评估。
2. 约束预防
- 去除诱因：如尽早撤除非必要导管、改善睡眠、控制疼痛（NRS<4分）、管理环境（噪声、温湿度）。
- 减少导致谵妄、跌倒的药物使用。
3. 约束替代
- 非用具干预：
- 环境调整：温度24℃±1.5℃、湿度30-60%，降低噪音。
- 心理支持：增加巡视、陪伴、沟通。
- 转移注意力：提供音乐、视频等。
- 镇静目标：RASS评分-2~+1分（附录A）。
- 管道管理：移出视线或遮挡。
4. 约束实施
- 用具选择：
- 抓拔管行为 → 约束带/手套（上肢）。
- 躁动/攻击行为 → 约束带（四肢）。
- 威胁生命设备+躁动 → 约束带+约束衣（躯干+四肢）。
- 操作规范：
- 部位：上肢手腕部、下肢踝关节上方，避开损伤部位。
- 松紧度：容纳1-2横指，保持功能体位。
- 固定：于床栏等不可移动处。
- 松解：每2小时松解并检查皮肤，专人看护。
- 动态监测：
- 每小时观察约束有效性、皮肤颜色/温度/血运。
- 躁动时立即处理，调整治疗后重新评估。
5. 约束解除
- 评估结果为"无约束"时立即解除。
- 多部位约束逐一解除。
- 用具处理：一次性按医疗废物处理；复用型按说明书消毒（符合WS/T 367）。
四、并发症处理
- 心理不适：安抚、解释、加强沟通。
- 肢体异常（冰冷、苍白、疼痛）：立即松解并报告医生。
- 呼吸异常（约束衣/俯卧位时）：调整约束策略。
- 管道移位：紧急处理并汇报。
五、记录要求
- 记录评估结果、预防/替代措施效果。
- 约束原因、部位、时间、用具、并发症、实施者。
- 每小时记录约束部位皮肤及远端血运。
附录核心工具
- 附录A：疼痛/镇静/谵妄评估工具（NRS、CPOT、RASS、CAM-ICU）。
- 附录B：约束评估量表（MAAS+肌力+导管分级，总分决定约束等级）。
- 附录C：约束相关因素（疾病、生理、心理、药物、环境）。
- 附录D：治疗/设备风险分级（威胁生命 vs. 非威胁生命）。
规范目标：通过标准化流程保障危重症患者安全，减少非必要约束，维护患者尊严与权益。